流行病学

男、女比例为3:1；70%～75%的外伤性前房积血患者年龄在20岁以下；所有外伤性前房积血患者中，55%～60%的积血少于前房的1/3，不到10%的患者表现为全前房积血。

临床类型和分类

1、按出血来源分类

可分为虹膜括约肌或虹膜基质损伤，虹膜根部断离，睫状体损伤，睫状体分离，血管异常或新生血管破裂，玻璃体积血溢入前方。

2、按出血性质分类

可分为原发性、继发性、连续性前房积血。

3、按出血时间分类

可分为急性（1～7d）、亚急性（7～14d）、慢性（超过14d）。

病因与发病机制

（一）病因

外伤性前房积血最常见的原因是眼球钝挫伤。常见的原因有拳击伤、运动性损伤（网球、手球、棒球等）玩具/气枪的抛射物、乱射的香槟酒瓶塞等。

（二）发病机制

眼前段组织中，角膜和晶状体都没有血管，而虹膜和睫状体不仅含有丰富的血管，而且结构细致。其血管分布，在睫状肌的环状纤维之前，有由睫状后长动脉与睫状前动脉吻合形成的虹膜动脉大环，由此发出的细支分布到虹膜和睫状体。①走向虹膜者在睫状突附着处的虹膜根部，沿虹膜基质前行呈放射状直达瞳孔缘，在距离瞳孔缘约1.5mm处与相对的静脉支吻合，形成不完整的环，即虹膜小环。虹膜小环由动脉和静脉合成，所以不应称之为动脉环。由此再分出细支，其中瞳孔括约肌四周的毛细血管网最密，瞳孔开大肌之前较稀疏。在二者之间的基质内形成丰富的毛细血管网。因此瞳孔缘受伤时，常可产生小的出血。②走向睫状体者在睫状肌内形成睫状肌动脉环。其血管呈分叉状，分支后形成致密的毛细血管网，穿过睫状肌进入睫状突前部。在此又分成许多分支，互相吻合，其所构成的毛细血管网，是睫状突的主要组成部分，这些部位受伤时常可形成较大量的出血。

眼球挫伤时，钝力往往来自眼球正前方，轻者压力垂直向后，迫使角膜内陷，房水冲击虹膜及晶状体。晶状体质硬，不易变形，压力反跳时，能使虹膜前面及后面都承受打击。如果力量不大，虹膜的毛细血管虽无破裂，但生理功能紊乱，主要表现在最初血管收缩，局部组织水肿、充血或出血。如果环行肌、瞳孔缘或虹膜基质出现撕裂，虹膜小动脉环及毛细血管发生破裂，则出血量可增多。

严重挫伤时，眼球前后径受压，角膜中央凹陷，眼球赤道部扩张，瞳孔括约肌反射性收缩，虹膜根部受牵拉，在角膜压陷的同时，房水被挤到周边，直接冲击虹膜根部。此外，晶状体波动及反跳，可使睫状体悬韧带张力突然增加，虹膜及睫状体前表面发生撕裂，引起出血。同时睫状体斜行肌和纵行肌出现反射性收缩，环行肌与纵行肌分离，或睫状体与巩膜突分离，这一系列的改变，迫使受伤组织由最初的麻痹性血管扩张发展为组织坏死，甚至出现明显的组织撕裂、移位、血管破裂，引起前房积血。大多数前房积血是由于撕裂睫状体前表面，导致动脉环主干及分支破裂和反复发生睫状体静脉及脉络膜破裂引起；大约15%前房积血由于虹膜血管破裂、睫状体分离和虹膜分离引起。

症状

有钝物打击眼球历史，伤后视力显著下降。眼压可升高或降低。如前房积血未完全充满前房，则出现红色血性液平。如有继发青光眼发生则患眼剧痛，并可有呕吐等消化道症状。前房积血长时间不吸收并合并顽固的继发青光眼时会引起角膜血染。有少数病例在原发出血后的3～5天会发生继发出血，通常继发出血量大，更易发生继发青光眼和角膜血染。前房积血常常与虹膜根部离断合并存在，出血未吸收之前不易发现。

并发症

1、继发性前房积血

由于睫状体撕裂伤导致房角后退引发虹膜大环的损伤最终导致继发性前房积血。

2、继发性青光眼

血凝块堵塞房角，虹膜前后粘连以及血影细胞阻塞小梁网可致眼压升高。应尽快冲洗出血凝块，局部滴用降低眼压药物，必要时行小梁切除术重新建立新的房水流出通道。

3、角膜血染

持续性高眼压、角膜内皮细胞受损、房水循环停滞三种因素相互作用，含铁血黄素经损伤的内皮细胞进入角膜基质层，角膜呈现铁锈色或棕褐色改变。部分角膜血染可自行消退，长时间未能消退影响视力的角膜血染可考虑行角膜移植术。

4、血眼症

前房积血发生时间过久，红细胞色素破裂，眼球组织将出现退行性改变。表现为肉芽组织增生，虹膜睫状体及房角可见大量的胆固醇结晶及巨噬细胞。

实验室检查

1、血生化检查

了解有无肝肾功能及糖代谢系统的异常。

2、凝血功能及血小板检查

检查出凝血时间、凝血酶原、毛细血管脆性以及血小板计数，以排除血液系统疾患。

诊断要点

1、诊断依据

（1）眼部钝伤历史。

（2）前房积存不同程度的红色血性液平或凝血块或“黑球”。

（3）可有继发青光眼发生。

2、分级

Shingleton关于外伤性前房积血分级如下所述。

裂隙灯显微镜下出血：前房无液平，仅裂隙灯下见前房内红细胞浮游。

Ⅰ级：积血＜1/3前房。

Ⅱ级：占前房1/3～1/2。

Ⅲ级：占前房1/2以至近满前房。

Ⅳ级：满前房（或形成“黑球”）。

鉴别诊断

1、急性前部葡萄膜炎（虹膜炎）引起的前房积血

由炎症引起，其出血量相对要少，角膜后壁KP及房水内浮游物均很多，且多有反复发作病史，无外伤史。

2、全身疾病引起的前房积血

通过询问病史及相应的全身及实验室检查即可鉴别。

3、虹膜新生血管引起的前房积血

常伴有明显的眼底改变，如视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等，根据病史及眼底检查可鉴别。

治疗

1、支持治疗及药物治疗

（1）限制活动。

（2）头部抬高30°。

（3）必要时行实验室检查，除外与止血、凝血有关的疾患。

（4）不含阿司匹林药物。

（5）皮质激素眼液点眼。

（6）睫状肌麻痹剂。

（7）止血剂，以抗纤溶制剂如氨基己酸为首选。

（8）原发出血吸收后，仍应限制活动到伤后7天，以防再出血发生。

2、前房积血的手术处理指征

“黑球”发生者应立即决定手术处理，不论眼压水平。因为这种病象意味着房水停止循环，血块与角膜内皮密接使细胞呼吸发生障碍，有损伤内皮的高度潜在性。除此之外，以下情况应考虑手术：

（1）眼压：眼压＞50mmHg，持续5天；眼压＞35mmHg，持续7天：伤前有青光眼或缺血视神经病变历史者更应提前。

（2）角膜血染：有角膜血染的早期体征或出血在Ⅳ级，眼压25mmHg以上达5天以上，或怀疑有内皮功能障碍者（如上皮水肿、实质增厚）。

（3）前房内成形血块不吸收超过10天，房角周边粘连或积血满前房达5天以上。

（4）血影细胞继发青光眼发生。

3、前房积血手术处理

包括前房穿刺术、前房冲洗和成形血块清除术。

（1）前房穿刺术：对于前房游离积血几乎没有必要，而对于全部凝固积血又很难奏效，只适用于那些前房存有不凝成分，而且眼压极高，光感消失，又有复杂操作会有再发出血可能的伤眼。

（2）前房冲洗：一般的情况应采用前房冲洗术，当代的手术已很少采用单针注水方式的冲洗。多采用注吸功能的系统来完成手术，因为兼有注吸可以维持眼压和前房的稳定，不仅可以防止再出血而且在清除疏松的血块方面也更容易。

（3）成形血块清除术：固体血块的清除则单纯采用注吸方式不易奏效，需要配合切除功能，通常要在角膜缘先预置一个灌注钝针建立灌注后另在角膜缘选一切口，玻璃体切割头进入前房进行边吸边切操作。

合并继发青光眼的前房积血吸收后，高眼压常常非常顽固而难以控制。迫使人们容易做出错误的决定。即在早期实施小梁切除、引流阀植入以及睫状体光凝等手术。这样的手术处理不仅难以成功，更重要的是，这个时候房角的最终修复状况尚未确定。房角的代偿能力尚处于未知。因为房角组织的水肿、阻塞、损伤修复尚未完成。等到这些病理过程结束眼压可能恢复正常。在此期间（大约2个月）应采取对症性的降压措施治疗。等这些病理过程结束后，如果眼压依然不能控制正常才可按青光眼的诊疗原则处理。对于无青光眼素质的伤眼来说，视神经对高眼压的耐受性较强。

日常护理

1、心理护理

患者由于视力下降等症状往往会产生焦虑的情绪，家属应多与患者沟通使其认识自己的疾病，消除疑虑，保持乐观开朗的心态，积极配合治疗，争取早期康复。

2、用药护理

外伤患者常需药物联合治疗，患者应谨遵医嘱按时按量用药，不可自行停药或增减药量，更不可滥用药物，以免引起不良后果。

3、饮食护理

患者的饮食要以营养丰富均衡为原则，多进食富含蛋白质、维生素和易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等，多吃水果和蔬菜。嘱患者应戒烟酒，不吃煎炸、辛辣、肥腻和高糖的食品。

4、生活管理

日常生活中注意个人卫生，保护好自己不受外伤，以免发生感染。患者要注意休息，保证充足的睡眠，避免精力过度消耗。日常生活中注意用眼卫生，避免频繁用手、衣服揉搓眼睛。

5、复诊须知

谨遵医嘱定期复诊，由专业医师复查血液、裂隙灯等相关检查。

防治措施