流行病学

1、外伤性输尿管损伤

闭合性损伤十分少见，Cass收治1389例泌尿生殖器官损伤的病人中，有18例是输尿管损伤，占1.3%；Marberger所治疗的2096例泌尿生殖器官损伤的患者中，44例是输尿管损伤，发生率为2%；曹乐云等报道，输尿管损伤占同期收治泌尿生殖系外伤病人的1.5%。开放性损伤中，96%由枪弹伤所致，锐器伤颇罕见，据报道约占腹部开放伤的0.5%，近来有所增加，为2.3%～3.1%。Tucak等在克罗地亚战事中，收治输尿管损伤11例，是泌尿生殖器官损伤的7.75%，比二战的4.47%和中越边界战的6.5%都高。不论开放性还是闭合性输尿管损伤的患者。伤势沉重（ISS平均为20.5%～28%），70.43%的伤员有并发伤，其中65.22%为腹部器官伤，主要是小肠和结肠：20%同时存在一处以上的泌尿生殖器官伤，每个伤员平均有3.7处其他器官伤。

2、医源性输尿管损伤

文献记载，所有医源性输尿管损伤中，25%～85%由妇科手术所致，其罹伤率为0.05%～4.5%，手术包括膀胱膨出经阴道修补术、单纯子宫切除术、卵巢肿瘤切除术等。宫颈癌根治者，输尿管损伤发生率更高，Werxheim报道为10%。腹部手术时，输尿管损伤总的罹伤率为0.3%～30%，而直肠癌经腹会阴手术时损伤率是0.03%，Tank等报道为5.3%。近年来，由于泌尿外科内镜广泛应用，由此而致输尿管损伤者屡见不鲜。Huffman1989年汇集了15篇输尿管镜手术的报道共1696例，9%发生了输尿管损伤，其中7%为穿孔，1.6%的病人需手术治疗。陈白平等（1996）报告4000余例输尿管镜手术，输尿管损伤率为2.5%，其中78%为穿孔，半数以上由导丝及导管所致。

3、放射治疗引起的损伤

盆腔肿瘤的放疗可导致输尿管纤维化和狭窄的形成，发生输尿管梗阻和输尿管瘘，但放射治疗引起的输尿管损伤罕见，发生率仅为0.04%。实际上放疗后发生的输尿管梗阻超过95%以上为肿瘤复发浸润所致。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、外伤性损伤

多由于枪伤或刀器刺割伤所致。损伤可直接造成输尿管穿孔、割裂或切断。单纯的输尿管外伤极为罕见，常伴有大血管和腹部脏器损伤。非贯穿性损伤并不多见，可发生于车祸或高处坠落。

2、手术损伤

输尿管手术损伤多见于下腹部或盆腔手术，如子宫切除术、直肠癌根除术、巨大卵巢肿瘤切除术等。有时虽未直接损伤输尿管，但损伤了输尿管的血液供应，也会引起输尿管缺血坏死。

3、腔内器械损伤

经尿道行输尿管镜检查，输尿管扩张、套石、取石、激光治疗等都易引起输尿管黏膜损伤、穿孔、撕裂，甚至撕脱、拉断。

4、放射性损伤

高强度的放射性物质，如钴外照射、镭内照射等治疗膀胱癌、前列腺癌子宫颈癌时，偶可引起输尿管放射性损伤，使输尿管发生局限性狭窄或广泛性输尿管壁放射性硬化。

症状

取决于发现时间、单侧或双侧、感染存在与否以及尿瘘发生时间及部位。

1、尿外渗

尿液渗入腹膜后间隙，可引起腰痛、腹痛、局部肿胀、肿块及触痛。渗入腹腔可引起尿性腹膜炎。如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，则会形成尿瘘，经久不愈。如继发感染，可出现寒战、高热等。

2、无尿

双侧输尿管结扎、损伤，尤其是双输尿管断裂以及孤立肾病人的肾和输尿管损伤均可产生无尿。

3、血尿

不一定与输尿管损伤的程度相一致，如输尿管完全离断者往往无血尿。

4、梗阻

损伤后可因炎症、水肿、粘连导致输尿管狭窄进而引起尿路梗阻。表现为腰痛，肾、输尿管积水和肾功能损害。

并发症

1、输尿管狭窄

可试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管（F6），根据不同情况决定留置时间长短。狭窄严重或置管不成功时，应视具体病情决定手术，进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除术。如输尿管完全梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，1～2个月后再行输尿管修复。

2、尿瘘

输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘发生后3个月左右，伤口水肿、尿外渗及感染所致炎性反应消退，若患者全身情况允许应进行输尿管修复，一般应找出输尿管近端，游离后与膀胱或膀胱壁瓣吻合。

3、其他

对损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，则可施行肾切除术。

实验室检查

1、尿液检查

外部暴力引起的输尿管损伤90%表现为镜下血尿，其他原因引起的输尿管损伤行尿液检查对诊断的帮助很小。

2、血肌酐

除非双侧输尿管梗阻，否则，血肌酐水平是正常的。

诊断要点

除少数手术损伤的病例能及时发现外，大多数输尿管损伤的病例不易早期发现，一般在伤后数日或数周出现症状后才被诊断。

鉴别诊断

1、肾损伤

有外伤史，也可出现尿外渗、肾周积液和肾功能损害，与输尿管损伤有相似之处。但肾损伤出血明显，局部可形成血肿，休克多见。检查肾区多可见瘀斑、肿胀，触痛明显。IVU可见造影剂从肾实质外溢，严重者肾盂、肾盏及输尿管显示不清。B超和CT检查可见肾实质破裂或包膜下积血。

2、膀胱损伤

外伤或手术后出现无尿和急性腹膜炎时，尤其是尿液自伤口流出时，两者易混淆。但膀胱损伤常合并骨盆骨折，虽有尿意感，但无尿液排出或仅有少许血尿。导尿时发现膀胱空虚，或仅有极少血尿。向膀胱内注入100～150ml无菌生理盐水，稍等片刻后再抽出，抽出液体量明显少于或多于注入量。膀胱造影示造影剂外溢。

3、急性腹膜炎

与输尿管损伤尿液渗入腹腔引起的尿性腹膜炎相似。但急性腹膜炎多因消化道溃疡穿孔、肠梗阻、急性阑尾炎所继发，常有寒战、发热症状；无手术及外伤史，无尿瘘及尿外渗症状。

4、膀胱阴道瘘

输尿管损伤出现阴道瘘者，易与膀胱阴道瘘混淆。但膀胱阴道瘘患者可有外伤、产伤等病史。排泄性上尿路造影，一般无异常发现。膀胱镜检查可发现瘘口。阴道内塞纱布、膀胱内注入亚甲蓝溶液后，可见纱布蓝染。

治疗

（一）治疗

治疗目的是恢复正常排尿通路，保护患侧肾功能。在处理损伤输尿管之前应先处理其他严重的合并损伤，还应考虑以下因素，如有无肾脏膀胱损伤、对侧肾功能情况、输尿管损伤的部位、性质、程度和时间。

1、输尿管逆行插管所致的黏膜损伤出血，常不作特殊处理。但如输尿管镜检或治疗时引起输尿管损伤穿孔，则宜经膀胱插入输尿管导管作支架，引流数日后再拔除。

2、术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿后应按具体情况处理。

（1）钳夹伤或小穿孔：可从输尿管切口插入双J管至肾盂，远端插入膀胱，留置7～10天后，经膀胱镜拔除引流管。

（2）输尿管被误扎：术中发现误扎，应立即行误扎部位松解，如误扎部位有缺血坏死，应切除缺血节段，行输尿管端端吻合，并留置输尿管内支架引流管3～4周。如术后即刻怀疑输尿管被误扎，可行经尿道输尿管逆行插管造影，证实后施行手术探查，拆除缝线，并留置输尿管内支架引流管。

（3）输尿管部分或大部分缺损：输尿管下段损伤和缺损可施行抗反流的输尿管膀胱吻合术或膀胱壁瓣输尿管下段成形术。如输尿管损伤范围不太长，切除损伤段后，也可行无张力的输尿管端端吻合。如输尿管损伤段过长，可按具体情况将离断的输尿管与对侧输尿管端侧吻合或作输尿管皮肤造瘘术、自体肾移植或肠道代输尿管术。

3、后期并发症的治疗

（1）暂时性肾造瘘术

适于输尿管损伤后时间过久的病人。1～2个月后再试行修复输尿管损伤。

（2）输尿管狭窄

可试行输尿管球囊导管扩张，经输尿管镜直视下狭窄切开。如狭窄严重可经开放手术行输尿管周围粘连松解或狭窄段切除。狭窄合并严重肾积水或感染，肾功能重度损害，如对侧肾功能正常，可施行肾切除术。

（3）尿瘘

尿瘘的治疗目的是切除瘘管，恢复输尿管的正常通道。输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘应于损伤3个月后再施行手术治疗。

（二）预后

早期诊断和及时正确的外科手术治疗，输尿管损伤的预后良好。延迟诊断而导致感染、肾积水、脓肿和尿瘘形成则预后差。

日常护理

1、心理护理

输尿管损伤因为手术的损伤发生率较高，因此，心理护理显得尤为重要。要做到详细评估病人的心理状况及接受治疗的心理准备，与病人建立良好的护患关系，掌握病人的心理变化并给予相应的健康指导，减少医疗纠纷的发生。输尿管损伤后病人情绪紧张、恐惧，尤其是发生漏尿或无尿时，护士在密切观察病情的同时向病人宜讲损伤后应注意的问题，鼓励病人树立信心，保持平和的心态，积极配合治疗，减轻病人的焦虑程度。

2、生活护理

（1）主动巡视病人，帮助病人完成生活护理，保持“七洁”（皮肤、头发、指甲、会阴、口腔、手足、床单位的干净整洁），使病人感到舒适。

（2）观察并保持各种管路的清洁通畅，正确记录引流液的颜色及量，尿袋、引流袋定期更换。

（3）关心病人，讲解健康保健知识。

（4）观察尿外渗的腹部体征，腹痛的程度；观察体温的变化，每天测量体温4次，并记录在护理病例中，发热时及时通知医生。

（5）观察24h尿量，注意血尿情况，少尿、无尿要立即通知医生处理。

（6）饮食要均衡，富于营养，易消化。不吃易引起腹胀的食物，如牛奶、大豆等。保持排便通畅，必要时服润肠药。

3、保守治疗的护理

（1）密切监测生命体征的变化，记录及时、准确。

（2）观察腹痛情况，不能盲目给予止痛剂。

（3）保持各种管路的清洁通畅，正确记录引流液的颜色及量，尿袋定期更换。

（4）备皮、备血、皮试，做好必要时手术探查的准备。

（5）正确记录24h尿量，注意血尿情况，少尿、无尿要立即通知医生处理。

（6）嘱病人卧床休息，做好生活护理，保持排便通畅，必要时服润肠药。

4、手术治疗的护理

（1）输尿管断端吻合术后留置双J管，在此期间嘱病人多饮水，保证引流尿液通畅防止感染，促进输尿管损伤的愈合。

（2）预防感染，术后留置导尿管，注意各引流管的护理，定期更换引流袋，更换引流袋应无菌操作，防止感染，尿道口护理每日1～2次。女病人每日冲洗会阴。

（3）严密观察尿量，间接地了解有无肾功能衰竭的发生。

（4）高热的护理给予物理降温，鼓励病人多饮水，及时更换干净衣服，必要时遵医嘱给予药物降温。

5、留置双J管的护理

（1）留置双J管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，主要与插管引起输尿管黏膜充血、水肿，以及放置双J管后输尿管反流有关。

（2）患者出现膀胱刺激症状，主要由于双J管放置不当或双J管下移，刺激膀胱三角区和后尿道所致。

（3）术后输尿管内放置双J管作内支架以利内引流，勿打折，保持通畅，同时防止血块聚集造成输尿管阻塞。

（4）要调整体位保持导尿管通畅防止膀胱内尿液反流。

（5）观察尿液及引流状况。由于双J管置管时间长，且上下端盘曲刺激肾盂、膀胱黏膜易引起血尿。因此，术后要注意尿液颜色及尿量的变化。观察血尿颜色的方法是每日清晨留取标本，用无色透明玻璃试管，观察比较尿色。若病人突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状，应及时报告医生。

（6）双J管于手术后1～3个月在膀胱镜下拔除。

6、风险防苑

病人多存在尿漏的情况，注意观察体温，多饮水，保持每日尿量2000ml以上，预防感染；携带D-J管病人，嘱勿过度活动，如过度弯腰、同时伸展四肢等，防D-J移位；勿憋尿，立位排尿，防止尿液反流；D-J管于手术后1～3个月在膀胱镜下拔除。

7、健康教育

（1）输尿管损伤严重易引起输尿管狭窄，因此告之病人双J管需要定期更换直至狭窄改善为止。

（2）定期复查了解损伤愈合的情况及双J管的位置。出现尿路刺激征、发热、腹痛、无尿等症状时，及时就诊。

（3）拔除留置导尿管后，指导患者增加饮水量，增加排尿次数，不宜憋尿。不宜做剧烈运动。有膀胱刺激征患者，应遵医嘱给予解痉药物治疗。

防治措施