食管异物（foreignbodiesintheesophagus）是常见急症之一，进食匆忙或注意力不集中，食物未经仔细咀嚼而咽下等均可引发食管异物。异物最常嵌顿于食管入口处，其次为食管中段，发生于下段者较少见。一般以成年人多见，异物种类以鱼剩、肉骨、鸡鸭骨等动物异物为常见，北方地区则以植物类异物如枣核最为常见。可有吞咽困难、吞咽疼痛与呼吸道症状等临床表现，尚可引起食管穿孔、颈部皮下气肿或纵隔气肿、食管周围炎、纵隔炎、大血管溃破与气管食管瘘等并发症。本病确诊后，应及时经食管镜或胃镜取出异物。

流行病学

食管异物发病率最高占耳鼻咽喉科疾病的18.3%，近10年来有关食管异物的报道增多，但不是发病率增多而是搜集报道增多的缘故。

1、发病年龄

食管异物可发生于任何年龄，但常以10岁以下儿童与50岁以上成人多见。男性发病率高于女性，男女之比为3∶1。

2、区域性

通常食管异物的发病率与当地的饮食习惯、食物种类、烹调方式及不良劳动习惯有关，沿江沿海地区异物以鱼骨鱼刺多见，山区盛产水果，以果核、果皮等多见。

3、发病时间

食管异物发生后，从起病至就诊的时间长短不一，短者数分钟，长者几十年。临床上绝大多数患者在24h内就诊。食管异物最早是采用食管切开术的方法取出，随后19世纪通过发明一些器械，如硬币抓持器、咽喉探子等，用于食管内盲目探寻取物，但不能在直视下钳取，使死亡率大大增高。由于食管镜的发明使用，食管异物的病死率迅速下降。

临床类型和分类

按照异物种类：阻塞型、刺入型和混合型。

病因与发病机制

（一）病因

食管异物是常见病、多发病，其发生与年龄、性别、饮食习俗、精神状况及食管疾病等因素有关，常见病因有：

1、进食匆忙或注意力不集中，食物未经仔细咀嚼而咽下而发生食管异物。

2、老年人牙齿脱落，咀嚼功能较差，口内感觉欠灵敏，食管口较松弛等，易误吞异物。

3、小儿磨牙发育不全，食物未经充分咀嚼或有口含小玩物的不良习惯，是小儿发生食管异物常见原因。

4、成人因自杀企图等自主行为吞明各类较大物品，而形成食管异物。

5、食管本身的疾病如食管狭窄或食管肿瘤时引起管腔变细，也是食管异物发生原因。

食管异物常嵌顿于食管入口处，其次为食管中段即第二狭窄处，发生于下段者较为少见。异物种类以鱼刺、肉骨、枣核、义齿等为最多见。

（二）发病机制

异物嵌于食管某一部位后，食管局部黏膜产生炎症反应，食管局部黏膜迅速出现炎症肿胀。

症状

1、吞咽困难

其程度与异物形状、大小、有无继发感染等有关，较小且较光滑异物虽有吞咽困难，但仍能进流质饮食；异物较大、尖锐性异物或继发感染时，可完全堵塞不能进食，严重者饮水也困难。吞咽困难明显时，可伴有流涎、恶心、反呕等症状。

2、吞咽疼痛

疼痛程度因异物形状、大小与性质及有无继发感染等而不同。异物较小或较圆钝时，常仅有梗阻感，疼痛较轻；尖锐异物位于食管入口时，疼痛局限于颈正中或颈侧，伴有压痛，吞咽时疼痛更甚，患者常能指出疼痛部位；异物位于食管上段时，疼痛部位常在颈根部或胸骨上窝处；胸段食管异物则出现胸骨后疼痛，可放射至背部；食管穿孔并发纵隔感染与脓肿时，疼痛加剧，伴有高热等全身症状。

3、呼吸道症状

异物较大，向前压迫气管后壁，或异物位置较高，未完全进入食管内，外露部分压迫喉部时，均可出现呼吸困难。可发生于小儿，睡液潴留流入喉内，或气管穿破形成食管气管瘘，常可引起呛咳。

4、颈部活动受限

以食管入口处有尖锐异物或已有食管周围炎者为著，因颈部肌肉痉挛使颈项强直，头部转动困难。

5、发热

引起食管炎、食管周围炎、纵隔炎和颈深部感染等并发症时，患者可有体温升高、全身不适等症状。

6、食管异物致食管穿破而引起感染

可发生食管周围脓肿或脓胸，则可见胸痛、吐脓，损伤血管则可有出血，黑便等。

并发症

1、颈部皮下气肿或纵隔气肿

食管穿孔后，吞咽下空气经穿孔外溢，进入颈部皮下组织或纵隔内，处理及时并无明显感染时，可逐渐自行吸收。

2、食管周围炎

食管异物最常见并发症，多发生于尖形、粗糙不规则异物或嵌顿于食管时间较长异物，可发生食管破裂穿孔，致炎症向外护扩散引起食管周围炎症。感染较重，形成积脓时，称为食管周围脓肿；化脓性炎症经食管后隙侵及咽后隙，可并发咽后脓肿。

3、纵隔炎与脓肿

食管穿孔后。颈部食管可形成下颈深部蜂窝织炎与脓肿，炎症可由此扩散至上纵隔形成纵隔炎与脓肿。胸部食管，异物常嵌顿于主动脉弓及支气管分叉部位，一旦发生穿孔称为化脓性纵隔炎，是最常见的一种严重并发症，患者多有高热、脓毒血症等全身中毒表现，X线显示为纵隔明显增宽。炎症继续发展，还可引起胸膜炎、脓胸、血气胸、心包炎、肺坏疽等并发症。

4、溃破大血管

食管中段异物嵌顿，未及时取出致食管管壁穿破者，易导致食管周围化脓性感染；病变累及主动脉弓或锁骨下动脉等大血管，引起致命性大出血。临床表现为大量呕血或便血。其中以穿破主动脉弓为最多，其他尚有左锁骨下动脉、颈总动脉、降主动脉及心包等，若穿通心包，进入有心房。则形成食管心包瘘。怀疑大血管穿孔，应采取积极措施，如开胸探查，修补血管穿孔等，可挽救生命。

5、气管食管痿及食管狭窄

异物嵌顿压迫食管壁致管壁坏死，累及气管、支气管时，可并发气管食管瘘。食管狭窄发生于食管异物所引起的局部糜烂与溃疡后。

6、下呼吸道感染

非尖形异物长期存留于食管内可并发支气管炎、支气管肺炎、肺不张、支气管扩张及肺脓肿等，原因多为食管分泌物逆流入气管或形成气管食管瘘等所致。

7、其他

食管异物尚可出现颈椎关节炎与骨髓炎等并发症，甚至可压迫脊髓。

实验室检查

1、血常规

白细胞增多对异物伴感染诊断有一定的帮助。

2、血生化

若进食障碍较长时间，可出现水、电解质及酸碱平衡紊乱。

诊断要点

1、异物史

根据患者明确的异物误吞史，并有咽下困难、疼痛或其他症状，可初步诊断食管异物。

2、症状

异物位居食管上段时，患者颈部常有轻微压痛。用间接喉镜检查下咽部，发现梨状窝有睡液存留。

3、颈部检查

在胸锁乳突肌前缘向内侧压迫食管时有刺痛，或移动气管有疼痛，此对尖形刺激性异物有诊断意义。

4、皮下气肿

若出现皮下气肿，可能有食管穿孔。

5、X线检查

对不透射线的如金属异物具有决定性诊断意义。对于枣核、鱼刺、肉骨等在X线不显影的异物，应做食管钡剂检查，以确定异物是否存在及所处位置。凡疑有食管穿孔时，禁用钡剂食管造影，改用碘油、泛影葡胺等造影剂行食管造影。

6、食管镜或胃镜检查

内镜检查可作为最后的诊断依据。食管镜检查有时因恶心、呕吐而至食管扩张，异物可脱落咽下，检查时可能已见不到异物。而胃镜可跟踪异物到胃内，但已有食管穿孔者，不是胃镜检查的适应证。

鉴别诊断

食管异物应与气管异物相鉴别，食管横径与人体冠状面一致，故扁平金属异物常呈冠状位，而气管异物常显示为矢状位。

治疗

（一）治疗

1、胃镜或食管镜

对怀疑有异物的患者都应做胃镜或食管镜检查，可起诊断与治疗作用。若已诊断为异物，唯一正确的方法是在镜下取出，越早越好，以免炎症加剧或出现并发症。

患者就诊时间在发病后12～24小时以内，一经确诊，应尽快做胃镜或食管镜检查，行异物取出。患者就诊时间在发病后24小时以上，或全身情况较差，局部有感染时，可进行短时的支持疗法及控制感染后再行异物取出。若已发生食管穿孔，有气肿或食管周围尚无脓肿形成时，先采用广谱抗生素静滴或肌注及支持疗法，适当时机取出异物。食管异物合并颈段食管周围脓肿或明后脓肿且积脓较多时，应考虑施行颈侧切开、咽侧切开术，充分引流脓液。异物已穿破食管壁，合并有纵隔脓肿等胸外科病变，或异物嵌顿甚紧，食管镜难以取出时，宜请胸外科协助开胸处理。术前有食管穿孔、食管周围炎、食管周围脓肿等并发症不是胃镜检查的适应证。

2、食管异物的麻醉

可在局麻下进行，但对精神紧张的患者，不合作的患者，小儿及年老体弱者等应行口腔插管全麻，可避免因不配合出现损伤，同时也避免食管镜压迫喉、气管致呼吸困难。同时嵌顿于食管的义齿或其他难取的异物，全麻下可使食管肌肉松弛，解除食管痉挛，有利于异物的取出。

3、食管镜异物取出手术方法

食管上段异物多位于食管入口处，均呈横的水平位，尖形异物两端卡于食管壁上，硬币等扁圆形异物则常紧贴于食管后壁。食管镜或胃镜检查时，必须逐步深入，食管镜经常保持在食管内正中位置，可同时看到食管前后左右四壁，进而避免超越异物而致漏诊。

异物上方常聚集食物等，如发现有食物或钡剂存留，则可提示其下方可能有异物。应将异物上方的食物等耐心地吸出或取出，充分暴露异物的位置及其周围情况。若异物与食管镜远端尚有一定的距离，夹住异物后应将食管镜推下接近异物，然后将食管镜与钳子一并取出。这样，食管远端可以缓解异物周围的痉挛以利于异物的取出，也保护了食管壁不被异物的尖端所损伤，异物也不被痉挛的食管卡住。

如异物直径较食管镜内腔为大，不能由食管镜内取出，必须与食管镜一并取出，有的长形异物卡于食管内可以先夹异物的一端，使其转位松脱，然后由食管镜内取出之。

发生于婴儿或2岁以内儿童的异物，如枣核、杏核等大多停留在环咽肌入口之上，可在直达喉镜下夹取较方便。

胸段食管异物常停留于气管分叉处、主动脉弓水平，因胸部食管周围组织较松，食管有伸缩性，所以停留于食管第二狭窄部位异物多较大、不整齐。取胸部上1/3部位异物时，须考虑到何种形状异物，一端尖另一端钝的异物，可先夹住钝的一端，往上轻拉，即能使尖端脱位转动利于取出。如两尖端均刺食管壁，则以食管镜稍向一侧推动，使一侧异物尖端脱位，夹住这一端向上拉，另一端即能脱位，便于在食管镜内取出。

遇到大而不能转位异物，须牢牢夹住异物中间部位，将食管镜推下接触异物，然后将钳子与食管镜同时同步，一同缓慢退出。这样能克服异物通过环咽肌入口部被卡掉的可能性。

嵌顿性巨大异物，疑与主动脉弓有关联，应开胸取出异物：掉入胃内的食管异物，应采用胃镜或腹腔镜取出异物。

纤维食管镜或电子食管镜取异物：较小而细长的异物可采用，一般在黏膜表面麻醉下进行。颈侧切开或开胸术取异物：巨大并嵌顿甚紧或带有金属钩等异物，用以上方法难以取出时，可考虑应用此手术方法。

4、食管镜异物取出术的注意事项

（1）术前：行食管镜检查异物取出术前，须充分了解患者一般状况，有脱水、发热，应先给予补液及应用抗生素；查阅X线片；判定异物位置，根据其部位、异物形状、大小，选用长短粗细合适的食管镜与手术器械。

（2）术中：食管镜内若视野清楚，可直视操作；须充分暴露异物，调整食管镜使其暴露部分适于夹取；夹取前，一定要看清异物周围间隙；根据异物大小、形状选择最合适异物钳，一般以鳄鱼嘴钳最合适；须牢固地夹住异物，注意不可同时夹住食管壁组织，二者有不同感觉；夹取异物时，若有阻力，不可用暴力，以免撕裂食管壁；应充分保护食管壁，避免损伤；食管镜应尽量接近或接触异物，以便于夹取，同时退出食管镜时，镜体远端也能对食管壁起保护作用；对较大异物或尖锐带钩如义齿等食管异物，应尽量选用扩张食管镜，食管口远端可调节扩张，以利暴露清楚，顺利取出异物，避免食管壁损伤。

（3）术后：食管异物发生后，24小时内来医院经胃镜或食管镜检查无显著炎性反应，异物已顺利取出，可回家休息，禁食6小时后进流质或半流质饮食，1～2日后可正常饮食，并口服抗生素；异物超过24小时，且为粗糙尖锐异物，食管局部反应明显，疑有食管黏膜损伤者，禁食12小时，复查食管碘油造影未见异常时，可进流质或半流质，术后酌情应用抗生素；对于手术时食管损伤严重，异物合并食管周围感染或纵隔炎症，疑有食管穿孔或已有穿孔者，忌作钡剂造影，取出异物后，须住院密切观察，禁饮食或鼻饲、补液，给予足量抗生素，必要时行局部脓肿切开引流术。钳取异物时，若异物下滑进入胃内，多能经大便排出。若异物较大而且尖锐，如有腹痛，应去外科诊治。

（二）预后

食管异物的预后很不一定，有些异物可以在食管内停留多时并不引起任何不良后果。但也有些异物可以造成颈深部感染，甚至引起纵隔炎。前者多属圆扁形的异物。后者往往是尖锐的，或者是过大的异物。

日常护理

1、术前

（1）心理护理

对于婴幼儿患者，指导其家长尽量避免患儿哭闹。

（2）完善术前各项检查

（3）术前训练

严密观察呼吸变化及咳喘声，注意有无心力衰竭表现，并尽量保持患者安静。

（4）术前准备

①了解异物的种类，准备好抢救物品及药物，如气管切开包、氧气、吸引器、麻醉喉镜、异物钳、气管插管等；

②询问最后一次进食时间，须立即禁食、禁饮，认真执行；

③有严重呼吸困难者、需行气管切开术者，按气管切开术前准备。

2、术后

（1）术后体位

术后取平卧位，头偏向一侧。

（2）病情观察

患者回病房后必须严密观察，及时测体温、呼吸、脉搏、血压，并做好记录，直至平稳。

（3）并发症的预防和护理

术后遵医嘱应用抗生素和激素，以控制感染，防止喉头水肿。

3、健康教育

（1）避免给2岁以下小儿花生、瓜子、豆类食物和能放入口、鼻内的小玩具。

（2）进食时不要嬉笑、哭闹、打骂，以免深吸气时将异物误吸入呼吸道。

（3）教育儿童不要口含物品玩要，如以发现，应婉言劝说，使其吐出。成年人应避免口含物品作业。

（4）加强对昏迷及全身麻醉患者的护理，防止呕吐物吸入呼吸道，活动性义齿应取下。

防治措施

1、进食时要细嚼慢咽，不宜匆忙，尤其吃带有骨刺类的食物时。

2、教育儿童纠正将硬币及玩具放入口内玩耍的不良习惯。

3、睡前、全麻或昏迷患者，应将活动的义齿及时取下。

4、误吞异物后，切忌强行吞咽食物试图将异物咽下，以免加重食管损伤，增加手术困难，应立即来医院诊治。