流行病学

MPM发生于5～70岁的任何年龄，成人更多见，70%～80%为男性，诊断时一般在20～40年前有职业暴露史。我国的发病率和死亡率没有正式统计。

临床类型和分类

组织学亚型一般分为三型：

1、上皮型

最常见，瘤细胞为单层立方或扁平上皮细胞，细胞大，胞质多，嗜酸性，核圆大，位于细胞中央。核不规则，呈泡状，有1～2个核仁。在细胞异形及低分化区，核分裂相多。瘤细胞多排列成乳头状、片状或假腺泡结构。

2、肉瘤型

组织结构多样性，有的类似纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤或多形性细胞肉瘤，少数有骨和软骨化生。

3、混合型

由上述两型瘤组织混合存在，同一切片不同区域，部分瘤细胞呈小片，实体或裂隙管样排列，部分呈肉瘤样结构，两者相互交杂，构成瘤的复杂多样性。有非常罕见的、发展相对缓慢的组织学亚型（多囊性、高分化乳头状）。

病因与发病机制

MPM在20世纪50年代以前非常罕见，60年代发现其发生与石棉暴露相关，且发生风险与石棉种类有关，流行病学资料显示：闪石、青石棉具有更高的致病风险。也有证据显示MPM的发生和非职业性环境暴露有关，有报道放射治疗可能导致MPM。有研究提示MPM在人群中有约百万分之一的自然发生率。

症状

典型症状是持续性胸痛和呼吸困难。可有胸腔积液、咳嗽、胸壁肿块、体重减轻、发热和出汗。少数可出现发作性低血糖、关节痛、杵状指（趾）、高血钙、血小板增多症、自身免疫性溶血性贫血、血管免疫母细胞淋巴腺病、慢性淋巴细胞性白血病、抗利尿激素分泌异常等副癌综合征。

并发症

实验室检查

1、胸腔积液

多为血性，也可呈黄色渗出液；非常黏稠，甚至可拉成细丝，易堵塞穿刺针头；比重高，可达1.020～1.028；胸水蛋白含量高，葡萄糖和pH常降低。胸液内透明质酸和乳酸脱氢酶浓度较高。胸液黏稠系与含有透明质酸的黏液有关，由间皮细胞所分泌，可被链球菌透明质酸酶消化。硫紫染色时呈紫色。

2、脱落细胞学检查

据报道，胸腔积液脱落细胞阳性率为21%～36.7%，而肯定间皮瘤者仅为0%～22%。

诊断要点

典型MPM经常会有胸痛和呼吸困难，以及有胸腔积液、咳嗽、胸壁肿块、体重减轻、发热和出汗等症状。对有复发性胸腔积液和（或）胸膜增厚的患者，应进行以下初步评估：胸部CT增强检查、胸腔穿刺细胞学检查、胸膜活检（推荐胸腔镜直视下）。血清间皮相关多肽或骨桥蛋白水平可作为诊断参考。

鉴别诊断

鉴别原发性胸膜间皮瘤和转移性腺癌、肉瘤，以及其他胸膜腔转移性肿瘤可能很困难。这些疾病的胸腔积液性质无太多区别，而且胸水脱落细胞学检查往往阴性。针刺胸膜活检阳性率也不高。胸腔镜检查是诊断MPM的最好手段，能直视下对胸膜腔进行评估，直接观察肿瘤的形态、大小、分布及邻近脏器受侵犯情况，而且在直视下可多部位活检取得足够组织标本，诊断阳性率很高。一些免疫组织化学标志物如钙（视）网膜蛋白、Wilms瘤基因和细胞角蛋白5/6对于鉴别MPM和转移性肺腺癌有帮助：MPM中，上述标志物往往阳性表达，而CEA及甲状腺转录因子1阴性，转移性肺腺癌正好相反。

临床上本病尚需与结核性胸膜炎、其他良性包裹性胸腔积液鉴别。根据临床表现、影像学特征、胸液细胞学和针刺胸膜活检及胸腔镜检查结果，约98%以上的病例可以确诊。

治疗

（一）治疗

MPM的治疗涉及多学科交叉，包括胸外科、放疗科以及化疗科或者呼吸内科等，治疗前必须对患者病情仔细分期，由各科有资质的专家共同拟定多学科治疗方案。

对于诊断为MPM的患者，治疗前需首先评估有无手术切除可能，包括胸腹部增强CT或PET/CT检查。如果有手术切除可能，接下来需要：经食管超声引导下针吸活检了解纵隔淋巴结有无转移；腹腔镜检查除外跨脏器的蔓延；脑部MRI检查。

MPM分期目前大多采用国际间皮瘤学会的TNM系统。单纯行外科手术切除的指征是临床分期Ⅰ期并且能够耐受手术的MPM患者；临床Ⅱ～Ⅲ期MPM患者需要进行多学科治疗；单纯化疗仅适合不能手术切除的Ⅳ期患者。

如果患者有胸腔积液，也需要积极处理。可以选择胸腔镜下滑石粉胸膜固定术或者放置胸腔积液引流装置。对于一些不能耐受或者不愿接受有创治疗的患者，治疗性胸腔穿刺能够起到缓解呼吸困难症状的作用。

1、外科手术

手术前患者必须接受仔细评估。有手术切除可能的患者术前最好做单孔胸腔镜进行评估。外科手术切除方式包括：

（1）胸膜局部切除/剥脱术（P/D）：完全切除受累胸膜及生长的肿瘤。

（2）胸膜外全肺切除术（EPP）：全部切除受累及的胸膜、肺及同侧横膈膜，也经常包括心包。不管用哪种手术方式都需要清扫纵隔淋巴结。选择外科手术治疗MPM目前是有争议的，因为尚未有随机对照的临床试验数据。不管P/D还是EPP都不能做到真正意义的完全切除（R0）。EPP有很高的复发率和死亡率；P/D可能对一些患者是更好的选择。不能根治MPM。

2、放疗

在MPM患者放疗作为多学科治疗的一部分或者作为姑息治疗缓解胸痛、骨转移、脑转移。单纯的放疗不推荐。剂量取决于治疗的目标。放疗介入的时间需要进行多学科讨论。

EPP以后的辅助放疗能够显著减少局部复发率；整个半胸腔高剂量放疗没有显示生存优势并且毒性明显；放疗也被用来预防胸腔侵入性操作后创口的种植。

3、化疗

化疗作为不可手术切除MPM患者的单独治疗，或者作为可手术切除MPM患者综合治疗的一部分。对Ⅱ～Ⅲ期可手术切除MPM患者，可在术前或者术后接受化疗。对具有肉瘤样组织类型的Ⅰ～Ⅳ期患者均推荐进行单纯化疗。

顺铂联合培美曲塞方案被认为是治疗间皮瘤的金标准。卡铂联合培美曲塞与顺铂联合培美曲塞有类似的效果，在体力状态评分稍差的患者是不错的选择。对不能使用培美曲塞的患者，可以选择吉西他滨联合顺铂。对于需要一线使用单药的患者，可以选择培美曲塞或者长春瑞滨。二线治疗的选择包括培美曲塞（如果以前没用过）、长春瑞滨或吉西他滨。

（二）预后

研究发现由手术到首次复发的间期平均为19个月（5～51个月）。手术复发最常见的为同侧胸腔，远处转移很少见到。首次复发患者中35%为局部复发，26%为腹部，17%为对侧胸腔，8%为远处转移。

日常护理

1、做好心理护理，在充分了解患者的心理特征、社会背景基础上，以适合的时间、恰当的方式向病人讲解病情及治愈的希望，使患者及早摆脱恐惧，积极配合治疗。

2、做好患者疼痛的护理。

3、严密观察病人呼吸频率、节律、深度、呼吸音的变化及痰液的性质、量，缺氧者遵医嘱持续吸氧。指导病人进行有效的咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。如为胸腔积液引起的呼吸困难，可行胸腔穿刺置管。

4、有咯血危险的病人，要告知病人或家属咯血的早期征象，备齐急救及止血药物，一旦出现咯血，立即通知医护人员，大咯血时，应使患者头偏向一侧，及时吸出口腔内积血，防止窒息。

5、注意监测化疗药物的毒性反应。

6、监测体温变化，体温高于39^。C可头部置冰袋，避免酒精擦浴，鼓励患者多饮水（每天3000ml），及时更换汗湿的衣单，保持皮肤清洁干燥，注意保暖，预防感冒。鼓励病人咳痰，保持呼吸道通畅，必要时遵医嘱给予雾化吸入及抗生素治疗。

7、给予高蛋白、高维生素饮食，少量多餐或遵医嘱静脉补充营养，增强病人体质。

防治措施