非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）指除外饮酒和其他明确的肝损害因素所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。组织学上，NAFLD可分为非酒精性脂肪肝（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）两种类型。NAFL指存在肝脏脂肪变性但没有肝细胞气球样变等肝脏损伤。NASH指肝脏脂肪变性，存在肝细胞损伤，伴或不伴纤维化。NASH可进展为肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞肝癌。

流行病学

本病在西方国家较为常见，成人NAFLD患病率为20%～33%，NASH及其相关肝硬化占10%～20%和2%～3%。肥胖症患者NAFLD患病率为60%～90%，NASH为20%～25%。2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%～55%和27%～92%。近年来中国的患病率不断上升，呈低龄化发病趋势，发达城区成人NAFLD患病率在15%左右。

临床类型和分类

病因与发病机制

NAFLD主要分为原发性和继发性两大类，原发性NAFLD与胰岛素抵抗和遗传易感性相关；而继发性NAFLD包括了由药物、营养不良、全胃肠外营养、减肥后体重急剧下降、工业毒物中毒等病因所致的脂肪肝。此外，NAFLD与一些少见的脂质代谢病（如无β-脂蛋白血症）和严重胰岛素抵抗的罕见综合征（如脂肪萎缩性糖尿病和Mauriac综合征等）有关。

本病的病因复杂，包括先天性体液免疫反应的作用、脂代谢紊乱如类法尼醇X受体（FXR）异常、apoA5缺乏；过量摄取高脂高果糖饮食、运动睡眠不足等环境因素。发病机制中，“二次打击”或“多重打击”学说已被广泛接受。初次打击主要指胰岛素抵抗（IR）引起的肝细胞内脂质，特别是甘油三酯异常沉积，引起线粒体形态异常和功能障碍。第二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多，形成脂质过氧化产物（LPO），致使肝细胞内磷脂膜氧化损伤，溶酶体自噬异常，凋亡信号通路活化；内质网应激，炎症因子IL-6/IL-8激活，JNK、NF-kB通路活化，最终导致脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死；Toll样受体活化，HSC激活，诱发细胞外基质的生成，形成脂肪性肝纤维化和（或）肝硬化。肠道菌群紊乱、肝细胞对内毒素敏感性增强，以及肝脏库普弗细胞激活等因素也参与NAFLD的发生发展。

症状

非酒精性脂肪性肝病起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲减退、恶心、呕吐等症状。部分患者可有肝脏肿大。发展至肝硬化失代偿期则其临床表现与其他原因所致的肝硬化相似。

并发症

实验室检查

1、血液学检查

AST、ALT和γ-GT正常或轻、中度升高，通常在正常值上限的1～4倍以内。病情进展时人血白蛋白水平和凝血酶原时间可出现异常改变，且常出现在胆红素代谢异常之前。

2、肝穿刺活体组织学检查

肝穿刺活体组织学检查指征：

（1）经常规检查和诊断性治疗仍未能确诊的患者。

（2）存在脂肪性肝炎和进展期肝纤维化风险，但临床或影像学缺乏肝硬化证据者。

（3）鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、某些少见疾病如血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病。

（4）血清铁蛋白和铁饱和度持续增高者推荐进行肝活检，尤其是存在血色沉着病（HFE）C282Y基因纯合子或杂合子突变的患者。

诊断要点

对疑有NAFLD的患者，结合临床表现、实验室检查、影像学检查，排除过量饮酒以及病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、糖原贮积病、自身免疫性肝病等可导致脂肪性肝病的特定疾病，即可诊断。临床诊断标准需符合以下3个条件：

1、无饮酒史或饮酒折合酒精量男性每周＜140g，女性每周＜70g。

2、除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪性肝病的特定疾病。

3、肝活检组织学改变符合脂肪性肝病病理学诊断标准。

鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD被定义为：肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释和（或）有代谢综合征相关组分的患者，出现不明原因的血清ALT和（或）AST、γ-GT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。

鉴别诊断

本病应与酒精性肝病、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病鉴别；需除外药物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、糖皮质激素等）、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、β脂蛋白缺乏血症以及与IR相关的罕见综合征导致脂肪肝的特殊情况。

治疗

（一）治疗

治疗主要针对不同的病因和危险因素，包括病因治疗、饮食控制、运动疗法和药物治疗。

1、控制危险因素

（1）健康宣传教育，改变生活方式：建议低糖低脂平衡膳食，肥胖成人每日减少热量摄入500～1000kcal；中等量有氧运动（每周至少150分钟）。体重至少下降3%～5%才能改善肝脂肪变，达到10%可改善肝脏炎症坏死程度。

（2）胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类（TZD）可改善胰岛素抵抗，可用来治疗肝活检证实NASH的脂肪性肝炎。二甲双胍不能改善NAFLD患者肝组织学损害，不推荐用于治疗如无明显肝功能异常（转氨酶大于正常上限3倍）、失代偿期肝硬化，NAFLD患者可安全使用血管紧张素受体阻滞剂降血压以及他汀类降血脂药物。用药期间注意监测肝功能。Omega-3可作为NAFLD患者高甘油三酯一线治疗药物。

2、促进非酒精性脂肪性肝病的恢复

非酒精性脂肪性肝病伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3～6个月无效、肝活检证实为NASH、慢性进展性病程者，可采用保肝和抗氧化药物辅助治疗，抑制氧化应激及脂质过氧化反应，促进肝细胞功能修复。可合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、S-腺苷蛋氨酸等相关药物。VitE可作为无糖尿病的NASH成人的一线治疗药物。补充微生态制剂，减少肠菌易位，抑制内毒素产生，对存在相关发病因素的脂肪性肝病患者具有一定疗效。中医通过活血化瘀、健脾消导、清热解郁的方法也有助于本病的恢复。

3、外科手术

（1）减肥手术：可以减轻体重并改善组织学的炎症和纤维化程度。BMI＞35kg/m²，难以控制的2型糖尿病，NASH患者，如无失代偿期肝硬化可以考虑减肥手术。

（2）肝移植：主要用于脂肪性肝硬化终末期。然而，部分移植患者在肝移植后易再患脂肪性肝病，并迅速进展为脂肪性肝炎甚至肝硬化，可能与高脂血症、糖尿病、肥胖的持续存在以及移植后长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂等有关。一般认为，重度肥胖（BMI＞40kg/m²）不宜做肝移植。

（二）预后

大多数非酒精性脂肪性肝病呈良性经过。少数非酒精性脂肪性肝炎患者可进展为肝硬化、肝功能衰竭或肝癌。NASH合并肝硬化的患者应进行胃食管静脉曲张和肝细胞肝癌筛查。

日常护理

1、心理护理

患者由于出现腹痛、乏力、恶心等症状而产生焦虑不安、恐惧害怕等负面情绪，家属应该加强与患者的沟通，在与患者沟通过程中应表现出富有爱心、保持热情，耐心、细心倾听患者的倾诉或困惑，使患者保持积极乐观开朗的心态，树立战胜病魔的信心，解除思想负担，积极配合治疗。

2、用药护理

患者遵医瞩用药，避免因擅自停止或增减药量而引起不良事件的发生。

3、饮食护理

日常生活中切勿饮浓茶、咖啡、酒或刺激性饮料。饮食宜清淡，切勿过饱，少吃肥肉和油炸食品，给肝脏一定的休息调整时间。可适量补充豆制品、瘦肉、鱼虾等含蛋白质丰富的食物。最好多食新鲜绿叶蔬菜和含糖量偏低的新鲜水果，对胡萝卜、芋头、土豆、山药、粉丝等含糖较多的食物应适当限制。洋葱、姜、葱、蒜、辣椒等辛辣食物不宜多吃。

4、生活管理

日常生活中患者起居要正常，睡眠、学习、休息、工作、活动都要有一定规律，养成良好习惯。适当进行户外活动，如轻微的劳动、散步、打太极拳等，增强体质，提高自身的免疫功能，促进机体新陈代谢的正常进行，促进肝功能早日恢复正常。

5、复诊须知

患者遵医嘱复诊，根据医生安排复查血液、肝组织活检、超声、CT等相关检查。复诊时携带相关的病历资料。

防治措施