肩胛骨骨折（scapulafracture）是一种肩胛骨损伤性疾病。肩胛骨为一扁宽形不规则骨，位于胸廓上方两侧偏后，在肩关节活动中起重要作用。肩胛骨平面与冠状面成30°～40°角，内缘与脊柱夹角约3°，通过其周围的丰厚肌肉固定于胸壁，经肩锁关节、锁骨和胸锁关节与躯干相连，经盂肱关节与上肢相连。肩胛骨与胸壁之间虽然没有真正的关节结构，但具有像关节一样的较大范围和较复杂的活动，常称之为肩胛胸壁间关节。肩胛骨不仅为上肢活动提供肌肉止点，同时通过肩胛胸壁关节的活动协助上肢完成肩关节的外展上举、前屈上举等运动。由于肩胛骨边缘骨质明显增厚；肩胛骨在胸壁上有很大活动，可使受到的外力得到缓冲；以及肩胛骨前后丰厚的肌肉组织的保护，故肩胛骨骨折的发生率比较低。

流行病学

由于肩胛骨相对比较好的受胸腔前及肩背部后的组织保护，肩胛骨骨折发生率相对较低，占了所有骨折的0.4%～1%和肩部骨折的5%。由于高能量创伤，肩胛骨骨折好发于25～40岁年龄的人群组，而且男性多于女性患者。

临床类型和分类

1、肩胛骨各部分均可发生，其中以肩胛体、肩胛颈骨折最为常见。肩胛骨骨折是以解剖部位为基础来进行分类的。AdaJR和MillerME将肩胛骨骨折分成4类，即：ⅠA-肩峰骨折；ⅠB-肩峰基底、肩胛冈骨折；ⅠC-喙突骨折；ⅡA-肩峰基底外侧的肩胛颈骨折；ⅡB-肩胛颈骨折，骨折线通过肩峰基底内侧或肩胛冈；Ⅲ-关节盂骨折；Ⅳ-肩胛体骨折。

2、Ideberg又将关节盂骨折（关节内骨折）分成6型：

（1）Ⅰ型为盂缘骨折，比较常见，又可分为2种亚型:其中Ⅰa型系盂唇前部骨折，Ⅰb型系盂唇后部骨折。

（2）Ⅱ型为盂窝下部骨折，暴力自上而下经肱骨头作用于肩盂，主要包括2种亚型：其中Ⅱa型系盂窝下部斜行骨折，Ⅱb型系盂窝下部横行骨折。

（3）Ⅲ型为盂窝上半横行骨折，骨折线经肩胛颈向内、上方延伸（骨折远端包括喙突），常合并肩关节上部悬吊复合体损伤或累及肩胛上神经。

（4）Ⅳ型为盂窝中央横行骨折，骨折线经肩胛颈至肩胛骨内缘，常有局部合并损伤及关节对应关系改变。

（5）Ⅴ型是在Ⅳ型损伤的基础上，前述骨折形式的不同组合，常有不同程度的关节面分离及肱骨头脱位，可能合并神经血管损伤，其中Ⅴa型具有Ⅳ型加Ⅱ型骨折特征、Ⅴb型为Ⅳ型伴Ⅲ型骨折、Ⅴc型为Ⅳ型兼Ⅱ型及Ⅲ型骨折。

（6）Ⅵ型为盂窝严重粉碎骨折。

病因与发病机制

间接暴力和直接暴力均可导致肩胛骨骨折。当患肢外展位摔倒时，暴力经过盂肱关节传导至肩胛骨，导致骨折发生。直接暴力多为交通伤或高处坠落伤，暴力直接作用于肩胛骨导致骨折并常常伴有其他合并伤。按骨折部位一般分为肩胛体骨折、肩胛颈骨折、肩胛盂骨折、肩峰骨折、肩胛冈骨折和喙突骨折。临床上，常见的为混合骨折，如肩胛体骨折伴肩胛盂骨折，或肩胛体骨折伴喙突或肩峰骨折。由于强大的外力作用，在肩胛骨骨折的同时，可伴发肋骨骨折、胸壁损伤。

1、肩胛体骨折

多由强大的直接暴力引起。骨折可为横断、粉碎或斜形骨折，但多为粉碎骨折。常发生在肩胛冈以下与肩胛下角附近，有的骨折线呈“T”形，或呈“V”形。由于肩胛骨被肌肉、筋膜紧紧包裹，故骨折后一般无明显移位。因暴力强大，有时可合并肋骨骨折，甚至胸内脏器损伤。

2、肩胛颈骨折

多为间接暴力所致。跌倒时肩部外侧触地，或手掌、肘部触地，暴力冲击至肩部而发生肩胛颈骨折。其骨折线自关节盂下缘开始向上至喙突基底的内侧或外侧；也可延伸至喙突、肩胛冈和肩胛体。骨折远端可与骨折近端嵌插；若骨折远端与体部分离，因胸大肌的牵拉，骨折远端可向下、向前移位，并向内侧旋转移位。

3、肩胛盂骨折

多为间接暴力所致。跌倒时肩部触地或上肢外展时手掌触地，暴力经肱骨头冲击肩胛盂，可造成肩胛盂骨折，骨折块发生移位；有时，此种骨折为肩胛体粉碎骨折所累及。骨折线横过肩胛盂上1/3者，骨折线多往体部延续，或沿肩胛冈上方横向走行；骨折线在盂中或盂下1/3者，骨折线多往体部横向延续，或有另一骨折线向下纵行达肩胛骨外缘处。尚可由肩关节前脱位时，肱骨头撞击肩胛盂前缘而发生骨折。

4、肩峰骨折

肩峰位置表浅，容易受自上而下的直接暴力打击，或由下而上的传达暴力，以及肱骨强力过度外展而产生的杠杆力，均可造成肩峰骨折。当骨折发生于肩峰基底时，其远端骨折块被三角肌和上肢重量的牵拉而向外下方移位；当骨折发生于肩锁关节以外的肩峰部时，远端骨折块甚小，移位不多。

5、肩胛冈骨折

为直接暴力所致，多与肩胛体粉碎骨折同时发生，骨折移位不多。

症状

肩胛骨骨折后患处疼痛明显，有骨摩擦感、肿胀、淤斑。维持患肢于内收位，拒绝所有活动尤其是上肢抬高、外展。骨折引起冈上肌、冈下肌和肩胛下肌痉挛。

1、肩胛骨骨体骨折

体部骨折时，由于血肿的刺激可引起肩袖肌肉的痉挛，使肩关节主动外展活动明显受限，临床上表现为假性肩袖损伤的体征。当血肿逐渐吸收、肌肉痉挛因素消除后，肩主动外展功能也即恢复。应与神经损伤和真正的肩袖损伤相鉴别。

2、喙突骨折

喙突骨折或肩胛体部骨折时，当深吸气时，由于胸小肌和前锯肌带动骨折部位活动可使疼痛加剧。

3、肩胛盂骨折

主要表现为:腋窝肿胀、疼痛，肱骨被动旋转时，疼痛加剧，并可出现骨擦音或骨擦感。当发生轻度移位时，腋窝肿胀明显，肩峰轻度向外侧方突出。当发生明显移位时，肩部可塌陷形成方肩，此时肿胀明显，患侧上肢可被动活动。

4、肩胛颈骨折

在无移位或轻度移位时，以腋窝肿胀为主，大转子处压痛阳性，肩峰相对向外侧轻度突出，在固定肩胛骨活动上臂根部时，可发现异常活动，当幅度较大时，可触及骨擦感。当严重移位时，肩部塌陷，肩峰隆起，呈现方肩，肱骨头于肩峰下，触及不清，腋窝肿胀明显。

5、肩峰骨折

主要表现为:局部疼痛肿胀，上肢活动受限，尤其不能外展。

并发症

1、合并损伤

由于这种损伤是高能暴力所导致，合并伤往往是最严重的并发症。常伴发第1肋骨骨折，导致较高的死亡率。

2、骨折畸形愈合

骨折畸形愈合可出现肩胛胸壁处捻发音伴疼痛。

3、骨不连接

罕见，如果存在不愈合并有症状，需要行切开复位内固定。

4、肩胛上神经损伤

肩胛骨体、肩胛颈及喙突骨折累计肩胛切迹时可合并肩胛上神经损伤。

实验室检查

诊断要点

1、病史

有明显的外伤史。

2、临床表现

受伤部位肿胀，肩关节活动时疼痛加重。骨折部位压痛。

3、X线摄片

可明确骨折的部位和移位情况。

鉴别诊断

肩胛骨骨折应注意与肩关节脱位相鉴别，肩胛盂或颈骨折严重移位者可有肩部塌陷，肩峰隆起呈方肩畸形，但伤肢无外展、内收及弹性固定情况，X线片可明确诊断。

治疗

（一）治疗

1、肩胛颈骨折

治疗原则：肩胛颈骨折是肩胛骨骨折中较为常见的骨折，仅次于肩胛体骨折。骨折线多起自肩胛上切迹，斜向外下至肩胛骨外缘，为关节外骨折，关节盂可保持完整。肩胛颈骨折后，如果肩关节SSSC（肩关节上方悬吊复合体）保持完整，可限制骨折的移位；当SSSC破裂移位后，如合并锁骨骨折移位，则肩胛颈骨折不稳定，在重力作用下，关节盂倾斜角度改变或骨折远端向下移位。肩胛颈骨折线位于喙突基底内侧时，为不稳定骨折。

对于无移位的稳定的肩胛颈骨折，肩关节SSSC保持完整，治疗可采用颈腕吊带制动，早期功能锻炼，一般可恢复正常功能。

对于不稳定的肩胛颈骨折或合并锁骨骨折，常需要手术治疗。当肩胛颈骨折移位后，肩袖肌肉的正常杠杆力臂发生改变；当关节盂倾斜角度改变后，肩袖肌肉对盂肱关节的正常压应力转为剪式应力，这些均导致功能肩袖障碍。表现为外展力弱，肩峰下疼痛。

2、肩胛盂骨折

肩胛盂骨折比较少见，只占肩胛骨骨折的1%，其诊断及治疗均有一定困难。肩胛盂骨折为关节内骨折，对于关节面移位较大的骨折，手术切开复位内固定可减少创伤后关节炎的发生。肩胛盂骨折通过肩胛骨正位、腋位及CT可清楚诊断。

大多数轻度骨折可用三角巾或吊带保护，早期开始肩关节活动范围练习。对于移位明显的骨折可切开复位螺钉或重建钢板内固定。

3、肩胛体骨折

肩胛体骨折在肩胛骨骨折中最常见，多为直接暴力伤所致。肩胛体骨折也最常合并其他损伤。肩胛体骨折经保守治疗可取得满意结果。颈腕吊带制动及胸壁固定即可。骨折基本稳定，症状消失后即行功能锻炼。即使肩胛骨畸形愈合，一般不致引起明显功能障碍。当肩胛骨畸形愈合后，骨突顶压胸壁或活动时刺激周围肌肉软组织引起症状时，可考虑行骨突切除术。

4、肩峰骨折

肩峰位于肩关节外上方，为肩部最突出部分，骨性结构坚固。当肩部受到来自外上方暴力时，常容易造成锁骨骨折或肩锁关节脱位，肩峰骨折比较少见。

对于无移位的肩峰骨折，保守治疗即可。颈腕吊带制动，症状消失后早期功能锻炼。对于移位的肩峰骨折、骨折不愈合及移位的疲劳骨折，可采用切开复位内固定，使用张力带或钢板螺丝钉固定，尤其是肩峰基底部靠近肩胛骨的骨折，不愈合的可能较大，早期切开复位内固定是良好的选择。

5、喙突骨折

喙突的主要作用是为肌肉韧带提供止点。肩部直接暴力伤可造成喙突骨折；肩锁关节脱位时，喙锁韧带保持完整，造成喙突撕脱骨折；喙肱肌和肱二头肌短头强烈收缩可导致喙突撕脱骨折；肩关节前脱位，肱骨头撞击也可导致喙突骨折。一般保守治疗，颈腕吊带制动即可。

6、肩胛胸壁间脱位

肩胛胸壁间脱位是一种严重损伤，较大暴力创伤所致，常合并胸腹部损伤、锁骨骨折、肩锁关节脱位、臂丛血管神经及肩胛骨周围肌肉损伤。因合并损伤严重，有较高的截肢率和死亡率，临床诊断也很困难。治疗以抢救生命、治疗合并症为主。

（二）预后

肩胛骨骨折愈合迅速，功能恢复良好。甚少发生不连接，除非缺损太多，移位太大，中间有软组织间隔。

日常护理

1、疼痛护理

因骨折断端刺激软组织、血肿压迫、病人情绪紧张等因素导致患者感觉疼痛者应：

（1）伤后冷敷局部，减少出血，2天后热敷，促进瘀血消散。

（2）采用半卧位，可使病人睡卧舒适，减轻疼痛。

（3）向病人、家属说明病情及疼痛原因，使其了解减轻疼痛的方法，如松弛疗法、针刺疗法、按摩等，必要时使用止痛药。

2、指导功能锻炼。

（1）向病人介绍功能锻炼的目的及方法，鼓励病人积极锻炼，促进病人早日康复。预防肩关节强直的发生。

（2）固定后，即应开始进行手指、腕、肘等关节的屈伸活动和前臂的旋转。如“掌屈背伸”、左右侧屈”、“托手屈肘”、“箭步云手”、“肘部伸屈”等。肩胛颈骨折严重移位者，早期禁止做患侧上肢提物和牵拉动作，2～3周后，用健手扶持患肢前臂做肩关节轻度活动。对老年患者，应鼓励其积极进行锻炼。

防治措施