垂体生长激素腺瘤（somatotrophinpituitaryadenoma，GHsecretingadenoma）可分泌过多的生长激素，导致肢端肥大综合征，在青春期前，骨骺未融合起病者表现为巨人症。在激素分泌性垂体腺瘤中占20％～30％。特点是生长缓慢，早期微小腺瘤症状不明显，常被忽视。随着肿瘤长大，GH分泌增加，肿瘤已有多年，典型的临床表现才明显。垂体GH腺瘤病人死亡较早，常因心、脑血管和呼吸道并发症、垂体功能衰竭而死亡。

流行病学

在激素分泌性垂体腺瘤中占20％～30％。GH腺瘤所有年龄组高血压及临界高血压标化患病率分别为17.6%及27.1%，大大高于我国正常人群（分别为4.85%及2.88%，1979～1980年对400余万正常人群调查）。其病理生理还不清楚，但在低肾素型与钠潴留、细胞外液增加有关。

垂体GH腺瘤病人死亡较早，据统计50%病例死于50岁以前，89%病例60岁以前死亡。常因心、脑血管和呼吸道并发症，垂体功能衰竭而死亡。北京协和医院一组已知40例GH腺瘤死亡病例，平均死亡年龄为46.5±13.1岁，其中，死于心脏、脑血管意外和糖尿病并发症者各占20%，死于垂体功能衰竭占12.5%，死于其他原因占27.5%。

临床类型和分类

病因与发病机制

垂体GH腺瘤是否源于下丘脑对垂体抑制机制的紊乱，尚不清楚。许多迹象表明是原发性垂体腺瘤，肿瘤有一定界限，周围垂体未发现GH细胞增生，肿瘤切除后GH很快下降至正常水平，很少复发。若为下丘脑所致则易于复发。

Reichlin（1986年）通过肿瘤的癌基因发病机理的研究，认为通过对具有编码生长因子能力的克隆性肿瘤的遗传学分析，将很可能发现大多数肢端肥大症病人的病因。这一预想已得到部分证实。一些GH瘤在αs出现点突变（αs系激活腺苷酸环化酶的GTP结合蛋白亚单位），致使腺苷酸环化酶被持续激活。看来GH瘤是源于单克隆的。

异源分泌GHRH比异源GH多见。神经内分泌肿瘤20％免疫组化染色GHRH阳性，这些肿瘤可产生GHRH阳性，但临床很少见的三种理由是：①肿瘤在分泌GHRH的同时可分泌生长抑素；②GHRH合成分泌量极微小，不足以剌激GH分泌；③肢端肥大症很轻微，在短短人生中临床症状难发现。而且高度恶性肿瘤的病人，常在症状发现前已经死亡。可见于支气管类癌、胰腺癌、甲状腺癌、肺小细胞腺癌、嗜铬细胞瘤。这些肿瘤用放射免疫测定60％GHRH阳性。

症状

1、巨人症

患者（多在15岁以前）早期身高异常，甚至可达2m以上，且生长极为迅速，体重远超过同龄者。外生殖器发育似成人，但无性欲，毛发增多，力气极大。成年后约有40％的患者可出现肢端肥大改变。晚期可有全身无力、智力减退、毛发脱落、皮肤干燥皱缩、嗜睡、头痛、尿崩等症状。患者多早年夭折，平均寿命20余岁。

2、肢端肥大症

（1）外貌形体改变

患者的手足、头颅、胸廓及肢体进行性增大，手、足掌肥厚，手指增粗，远端呈球形，前额隆起，眶嵴，额骨及下领明显突出，形成所谓“颌突畸形”。牙缝增宽，下颌牙前突较远，口唇变厚，鼻梁宽而扁平，耳廓变大，帽子、鞋袜、手套经常更换大号。皮肤粗糙，色素沉着，毛发增多，头皮松垂，多油脂，多汗。女性患者因此外貌似男性。有的患者因脊柱过度生长而后凸，锁骨、胸骨过度增长而前凸，亦可因胸腔增大而呈桶状胸。

（2）呼吸道改变

由于舌、咽、软腭、腭垂及鼻旁窦均肥大，说话时声音嘶哑，睡眠时易打鼾。呼吸道管壁肥厚可致管腔狭窄、肺功能受影响。

（3）心血管改变

心脏肥大，少数可发展到心力衰竭。血管壁增厚、血压高，有时可发生卒中。

（4）代谢改变

约20％患者可有黏液性水肿或甲状腺功能亢进症状，如多汗、汗臭及突眼性甲状腺肿。约35％患者并发糖尿病，是由于糖尿激素分泌增加所致。患者在早期因多食而体重增加，晚期体重减轻，尚有多尿、多饮、外阴瘙痒、足部坏疽、糖尿性视网膜炎，甚至可发生糖尿病性昏迷，血糖升高，半数患者尿糖阳性，糖耐量减低。严重患者血糖常难以控制，甚至需胰岛素持续滴注；血脂升高，血磷增高，少数血钙、血碱性磷酸酶亦可增高。患者早期多精力充沛、易激动；晚期则疲惫无力、注意力不集中，对外界缺乏兴趣、记忆力差。GH腺瘤如不治疗，常因代谢并发症、糖尿病、继发感染、以及心、脑血管和呼吸道疾患而死亡。

（5）垂体功能减低症状

少数女性有月经紊乱、闭经（伴溢乳者可能为GH-PRL混合性腺瘤）。男性早期性欲亢进，晚期则减退，以致无欲、阳痿，有时生殖器萎缩。两性均可不育。

（6）骨骼、关节、软骨改变

因组织增生可引起多处疼痛，除头痛外患者早期常可因全身疼痛而误诊为“风湿性关节炎”。因腕横韧带增厚可压迫正中神经产生腕管综合征。脊柱增生使椎间孔隙狭小而压迫脊神经根，引起背痛或感觉异常。因骨骼、关节、软骨增生可引起肢体痛、关节痛、活动受限等。因椎管增生性狭窄，可产生脊髓压迫症。

（7）其他系统症状

如胃肠、肝脾、甲状腺、胸腺等均可肥大。甲状腺肿大或可摸到结节，或伴甲亢，抑或甲低。

3、其他

有少数GH腺瘤患者，其肿瘤大小、GH值高低及临床表现不尽相符，如肿瘤较大或GH显著升高，其临床表现却轻微，或血GH值升高不显著者反而症状明显等。其原因有以下几种推测：

（1）与病程长短有关，约20％病例GH值＜5～10μg/L，但临床症状明显，反之亦有。可能GH虽显著增高，但持续时间不长，其症状不如GH轻度升高而持续久者明显。

（2）GH具有免疫活性（大GH）及生物活性（小GH）两种，GH腺瘤大多分泌具有高度生物活性的GH，少数分泌具有免疫活性的GH，临床症状以有生物活性的GH较明显。

（3）因GH在体内促进生长作用需通过SM来实现，雌激素可降低血浆中SM的活性及浓度，从而降低GH的全身效应，当GH瘤患者雌激素减低（如更年期患者或肿瘤影响垂体促性腺激素的释放等所致雌激素减低），则临床症状显著。

（4）GH瘤内发生卒中，引起退变坏死或囊性变者，可使症状自行缓解，即使肿瘤体积较大，其GH值可升高不著，症状亦可保持较长时间的稳定。

并发症

GH腺瘤手术并发症低，放射治疗可出现垂体功能低下、视功能损害、颅神经麻痹、颞叶癫痫。

实验室检查

1、GH基础值

禁食12小时后，休息情况下的GH正常值2～4μg/L，易受情绪、低血糖、睡眠、体力活动和应激状态等影响，约90％的GH腺瘤病人GH基础值高于10μg/L.GH水平在5～10μg/L可以是GH腺瘤，但个别情况也见于正常人。

2、葡萄糖抑制试验

正常人口服葡萄糖100g后2小时，GH低于正常值，3～4小时后回升。GH腺瘤患者不受此影响，呈不能抑制现象。

3、胰岛素生长因子（IGF-1）测定

反映24小时GH的分泌情况和GH腺瘤的活动性。

4、GH的TRH兴奋试验、胰岛素低血糖兴奋试验

如GH不升高则表示GH储备能力不足。

5、生长介素C

主要在GH刺激下的肝脏产生，可促进GH对周围组织的调节，测定生长介素C对GH腺瘤的诊断和治疗后随访有帮助。

诊断要点

根据巨人症、肢端肥大综合征临床表现，结合内分泌检查和影像学检查，典型的病例诊断不难，但对早期的微腺瘤，临床症状不明显，神经症状轻微，内分泌检查不典型，又无影像学发现的病例则诊断不易，需要综合分析，做出诊断。

鉴别诊断

GH腺瘤所引起的肢端肥大症应与异位生长激素释放因子综合征鉴别，后者可异位分泌GRH，使GH细胞增生，分泌过多GH。该情况罕见于：

1、下丘脑神经节细胞瘤，可合并肢端肥大症。多见于40～60岁，除肢端肥大改变外，尚有头痛、视力视野障碍、糖尿病、闭经、溢乳、性腺及肾上腺皮质功能低下等症状。

2、肺、胸腺、胰、胃肠等异位肿瘤，亦可有肢端肥大改变及相应临床症状。测定血GH、生长介素C及免疫反应性生长激素释放因子（IR-GRH）均有增高，GH不被葡萄糖所抑制。全身CT或MRI扫描有时可查出异位肿瘤。

还需与蝶鞍区其他肿瘤进行鉴别，如颅咽管瘤、脑膜瘤、异位松果体瘤、脊索瘤、视神经或视交叉胶质瘤、上皮样囊肿、神经鞘瘤等。

治疗

（一）治疗

治疗的目的是消除肿瘤，使GH降至正常水平，临床症状、体征减轻或消失，恢复正常垂体功能。生长激素腺瘤的治疗有外科（经蝶或经颅）、放射和药物治疗，各种方法均有一定的疗效。近10～20年来，经蝶显微外科手术对肿瘤切除的彻底性，CH降至正常水平和垂体功能的恢复都很显著，大大提高了治愈缓解率，现今已成为首选治疗手段。

1、手术治疗

经蝶切除垂体GH腺瘤能迅速降低血GH水平，缓解病情。关于疗效评价生物学指标是：术后血GH＜5μg/L为生物学治愈；＞10μg/L说明病情有活动。

2、放射治疗

现在放射治疗已非首选治疗，多先采用经蝶窦显微外科摘除肿瘤，全部切除治愈者，不需放射治疗。在肿瘤较大，手术切除不完全者，或术后3～6个月的GH值仍＞1Oμg/L，症状不缓解，应行放疗，以控制肿瘤发展。

3、药物治疗

（1）溴隐亭对GH腺瘤亦可减轻症状，药量要比PRL腺瘤所用的大数倍，而疗效要差得多，一旦停药，肿瘤可迅速增大。此药一般只用于手术和放疗后疗效不满意的病人。

（2）生长抑素激动剂（SMS）存在于脑、下丘脑、胰腺和胃肠道。SMS在下丘脑好比GHIH，同时连同GHRH调节GH释放，静脉应用SMS促使GH降至正常，但停止用药则GH又快速上升，甚至有反跳现象，SMS半衰期短于3min，限制了临床应用。

（二）预后

据文献报道GH腺瘤手术治愈率为53％～88％。腺瘤局限于鞍内或轻度向鞍上发展者疗效较好，侵蚀性肿瘤疗效差。术后GH腺瘤仍可能复发。因此，应强调术后需定期随诊观察临床表现，做内分泌学和CT或MRI检查。有报道称应用回旋加速α粒子治疗GH腺瘤，大腺瘤约5年后GH水平可降至5μg/L以下，微腺瘤约3年后GH降至正常水平。然而1/3病人发生垂体功能低下，其中需用糖皮质激素替代治疗者为34％，用甲状腺素者33％，需性激素者25％。并发症中视功能损害为29％，颅神经麻痹43％，颞叶癫痫29％。

日常护理

1、术前护理

（1）给予适当的心理支持，使患者及其家属能面对现实，接受疾病的挑战，告知诊疗计划及配合方法，帮助家属学会对患者的特殊照料方法和技巧，消除患者恐惧、焦虑，甚至绝望的心理，及时向患者解释手术的目的，列举治愈的病例，安排已接受过手术、疗效好的患者与之交谈，使患者树立战胜疾病的信心，做好家属工作，使家属克服悲观情绪，鼓励患者战胜疾病，以乐观、积极的心理状态配合治疗、护理，向患者及家属解释术后一些常见并发症的处理及治疗，使他们能够顺利度过手术危险期。

（2）对视力障碍的患者加强生活护理，防止意外发生。

（3）注意补充营养，纠正水、电解质失衡，对症治疗，提高手术耐受力。

（4）术前常规准备，经鼻蝶窦入路的患者需剃胡须、剪鼻毛，并加强口腔及鼻腔的护理，保持大便通畅。

2、术后护理

（1）体位

全身麻醉未清醒的患者取去枕平卧位，头偏向侧，预防误吸；意识清醒，血压平稳后，宜抬高床头15°～30°，经鼻蝶窦入路的患者清醒后应取半卧位。

（2）营养和补液

术后1d可进流质饮食，第2、3天给半流饮食，以后逐渐过渡到普通饮食，适当控制输液量，定期监测电解质、血气分析，准确记录24h出入量。

（3）呼吸道护理

及时清除呼吸道分泌物并保持通畅，定时协助患者翻身、叩背，必要时给予雾化吸入。

（4）病情观察

观察患者生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况等；注意观察术侧鼻腔有无渗液，嘱患者不能抠鼻，避免颅内感染，以及避免用力擤鼻引起脑脊液鼻漏；定期观察皮肤状况，预防压疮。

（5）用药护理

遵医嘱用药，术后因脑水肿引起的头痛、呕吐，需使用脱水药和激素，应在24h内合理分配；若患者躁动不安，遵医嘱使用镇静药如氯丙嗪、异丙嗪、地西泮等药物，防止颅内压增高及颅内再出血，使用时应先排除颅内压增高或膀胱充盈的因素。

（6）术后并发尿崩症的观察护理

患者表现为多尿、多饮、口渴、每日尿量＞4000ml，尿比重＜1.005。在给予垂体后叶素治疗的同时，应准确记录出入量，根据尿量的增减和血清电解质含量调节用药剂量，尿量增多期间须注意补钾，每1000ml尿量补充1g氯化钾。

（7）保持水电解质平衡及酸碱平衡

术后1～2d为多尿高峰期，可出现高钠血症，需经常监测血钾、血钠浓度；恢复期易出现低钠血症，应针对病因补钠；以经口补钠为主，补钠要适量并观察患者神志变化，倾听患者主诉；低血钾轻者可口服补钾药物，重者静脉补充，以防止发生电解质紊乱及酸碱

（8）术后并发症颅内出血的护理

常在术后24h内发生，患者出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化，视物不清，视野缺损，伤口敷料渗血等提示有颅内出血可能，一旦发现，立即通知医师。

（9）口腔护理

因口腔内有手术切口，每日进行口腔护理，保持口腔内清洁。由于术后用纱条填塞鼻腔止血，患者只能张口呼吸，易造成口腔干燥，应用湿纱布盖于口唇外，保持口腔湿润，减轻不适，促进食欲。

（10）术后早期测体温

每4小时1次，如患者体温超过38℃，应采取积极有效的降温措施，降温过程中要防止冻伤；定时观察患者视力情况，如有视力障碍，一方面对患者做好心理安慰；另一方面做好生活护理，加强巡视，注意患者安全，防止坠床、跌倒。

（11）健康指导

①加强营养，进食高热量、高蛋白、高营养、易消化的食物，少量多餐。

②注意休息，行动不便者需有人陪伴，以防跌倒。

③有肢体功能障碍者，应被动活动肢体，以减轻功能障碍，防止肌肉萎缩。

④出院3个月或6个月后定期复查，并长期随诊。

防治措施