流行病学

慢性肾盂肾炎为临床常见病、多发病。国外文献报道，对18万人健康普查结果统计，肾盂肾炎发病率为0.92%，多见于女性。欧洲透析和移植协会数据报道，22%的终末期肾病成年人患有慢性肾盂肾炎。?

临床类型和分类

1、伴有反流的慢性肾盂肾炎（反流性肾病），占过去所诊断的慢性肾盂肾炎的绝大多数。

2、伴有阻塞的慢性肾盂肾炎（慢性梗阻性肾盂肾炎）。

3、特发性慢性肾盂肾炎，极少见。

病因与发病机制

（一）病因

1、慢性肾盂肾炎常见于女性，有的病人儿童时期有过急性尿路感染史，经过治疗，症状消失，但仍有“无症状菌尿”，到成人时逐渐发展为慢性肾盂肾炎。

2、急性肾盂肾炎治愈后，因经尿道器械检查后而又激发感染。

3、尿流不畅（如后尿道瓣膜、膀胱憩室、尿路结石和神经原性膀胱等）。

4、膀胱输尿管反流也是引起反复尿路感染、肾瘢痕形成、肾功能损害的主要原因。

5、革兰阴性菌的尿路感染，可引起全身和局部反应，在反复感染的病人中抗体增加，这些抗体大多数为IgG和IgA，IgG抗体可能形成抗原抗体复合物，并能固定补体，从而造成肾脏损害。

（二）发病机制

目前认为主要涉及细菌致病力、机体抵抗力、炎症和免疫反应等方面。

1、致肾盂肾炎大肠埃希菌或尿道致病性大肠埃希菌含有P菌毛，可产生较强的尿道黏膜上皮黏附力，而L细菌可在髓质高渗环境长期存活并产生持续性细菌抗原，介导慢性肾损伤的发生。

2、慢性肾盂肾炎患者自身尿路抵抗力常由于各种因素遭到削弱，其中，以膀胱输尿管反流和尿路梗阻最为常见。

3、肾间质的炎症细胞浸润可能通过释放细胞因子及超氧化物造成肾组织损伤，参与了慢性肾盂肾炎病理改变的形成。

因此在有尿路梗阻、畸形及机体免疫功能低下等易感因素存在下，抗菌治疗未能彻底控制急性肾盂肾炎期形成的肾盂黏膜下的炎症或小脓疡，引起持续免疫炎症反应，可留下小瘢痕，最终导致慢性肾盂肾炎发生和发展。

症状

1、全身及泌尿系统局部表现可不典型，有时仅表现为无症状性菌尿。

2、半数以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。

3、病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。

并发症

1、生理性紊乱

高血压、尿浓缩能力下降，钠从尿中丢失，出现低渗、低比重尿、以及高钾血症和酸中毒等。

2、肾乳头坏死

指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为其严重并发症。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和（或）急性肾衰竭。当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时可发生肾绞痛。静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征性“环形征”。宜积极治疗原发病，加强抗生素应用等。

3、肾周围脓肿

为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。致病菌常为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌。除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧。超声波、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。治疗主要是加强抗感染治疗和（或）局部切开引流。

实验室检查

1、尿常规

可有间断性脓尿或血尿。急性发作时与急性肾盂肾炎的表现相同。

2、白细胞排泄率

准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数3*10⁵/h为阳性，介于（2-3）*10⁵/h为可疑。

3、尿细菌学检查

包括图片细菌检查和细菌培养，可间歇出现真性细菌尿。急性发作时，与急性肾盂肾炎相同，尿培养多为阳性。

4、血常规

红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。急性发作时白细胞计数和中性粒细胞比例可增高。

5、肾功能检查

慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等。

6、其他

慢性肾盂肾炎可有肾小管和（或）肾小球功能异常，表现为尿比重和尿渗透压下降，甚至肾性糖尿、肾小管酸中毒等。

诊断要点

慢性肾盂肾炎的诊断除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查。

1、肾外形凹凸不平，且双肾大小不等。

2、静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄。

3、持续性肾小管功能损害。

具备上述第（1），（2）条的任何一项再加第（3）条可诊断慢性肾盂肾炎。

鉴别诊断

1、下尿路感染

若显示尿蛋白、β微球蛋白等增高，尿沉渣抗体包裹细菌阳性，白细胞管型以及肾形态和功能异常，均有助于慢性肾盂肾炎的诊断。必要时可作膀胱冲洗灭菌培养，若膀胱冲洗灭菌10min后留取膀胱尿菌数较少，提示膀胱炎；如灭菌前后菌数相似，则为肾盂肾炎。

2、尿道综合征（又称为症状性无菌尿）

好发于中年女性，患者以尿频、尿急、尿痛、排尿不适为主要表现，尿中白细胞亦可增多，常被误诊为不典型慢性肾盂肾炎而长期盲目应用抗菌药物治疗，甚至造成不良后果，必须予以鉴别。尿道综合征多次中段尿定量培养，无真性细菌尿并排除假阴性可资鉴别。

3、肾结核

肾结核患者多有肾外结核病史或病灶存在，肉眼血尿多见，膀胱刺激症状显著而持久，往往有结核中毒症状。尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿细菌普通法培养呈阴性，尿结核菌培养阳性等可资鉴别。必要时作静脉肾盂造影，如发现肾实质虫蚀样破坏性缺损则对诊断肾结核有帮助。

4、慢性肾小球肾炎

在无明显水肿、蛋白尿、高血压时，其临床表现与全身感染症状和尿路刺激症状不明显的不典型慢性肾盂肾炎相似，尤其当慢性肾小球肾炎患者并发尿路感染，或晚期两者均出现慢性肾功能减退时，很难鉴别。一般认为病史中有全身水肿；尿中有以中分子以上蛋白为主、含量较多的蛋白及管型，白细胞少；先有肾小球滤过功能受损，且重于肾小管功能受损；以及肾X线检查显示两肾对称性缩小，外形光整，无肾盂肾盏变形等支持慢性肾小球肾炎。而病程中肾和尿路刺激症状明显；尿常规以白细胞为主，有以小分子为主的少量蛋白尿；中段尿细菌培养为阳性；肾小管功能损害早于和重于肾小球功能损害，以及肾X线检查两肾大小不等，外形不平，肾盂肾盏变形等，则支持慢性肾盂肾炎。

5、非感染性慢性间质性肾炎

起病隐匿，临床表现多样，尿与肾功能化验与慢性肾盂肾炎相似，易混淆。但非感染性慢性间质性肾炎有以下特点：（1）有较长期尿路梗阻或有长期接触肾毒性物质史；（2）有肾小管功能障碍；（3）氮质血症，但无水肿和高血压病史；（4）轻度蛋白尿，进一步检查为肾小管性蛋白尿；（5）静脉肾盂造影可见双侧肾影不等，外形不规则（瘢痕形成），可有肾盏变形（扩张和变钝）；（6）肾图、核素扫描或B超显像，可显示双侧肾脏病变不相等。而慢性肾盂肾炎与其不同的是主要表现为尿路刺激症状、间歇性真性细菌尿；静脉肾盂造影有慢性肾盂肾炎征象，即局灶的、粗糙的皮质瘢痕，伴有邻近的肾小盏变钝或呈鼓槌状变形。肾盂有时亦可变形，有扩大、积水现象。如鉴别仍有困难，可考虑作肾活检，有助于确诊或排除其他慢性肾脏疾病。

6、其他

慢性肾盂肾炎的血尿型、高血压型和隐匿型患者，应分别与引起血尿的其他疾病、高血压病、无症状菌尿等相鉴别。通过详细询问病史，观察肾和尿路症状、体征以及反复做尿常规、细胞和细菌学检查，必要时作肾X线检查等。可鉴别。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗

寻找并去除导致慢性肾盂肾炎发病的易感因素，解除尿路梗阻，纠正尿路畸形，提高机体免疫功能。已有肾功能损害的患者，要注意维持水电解质平衡。有高血压的患者，要降压治疗。

2、抗生素治疗

抗菌治疗原则为：

（1）常需两类药物联合应用，必要时尚可中西医结合治疗。

（2）疗程可适当延长，若无效或复查中再发，可选用敏感药物分组轮换应用，如上述长程抗菌治疗仍无效或常复发者可采用低剂量长期抑菌治疗。

（3）抗菌治疗的同时，特别是在疗效不佳或频频再发时，必须寻找并去除易感因素。

（4）急性发作期的用药同急性肾盂肾炎。

3、外科治疗

对不易根治的尿路感染，应尽可能应用外科手术纠正尿路梗阻或畸形。术前积极进行抗生素治疗，术后再用抗菌药，以免发生败血症。

（二）预后

肾盂肾炎的预后，在很大程度上取决于患者是否有导致发病的易感因素。此外与是否及时、有效地治疗有关。若无明显的易感因素，急性期易被治愈，慢性期也可获得较好疗效而不易再发；反之，如有明显的易感因素，急性期则难以治愈，慢性期疗效更差，且常再发，影响肾功能而预后不良。适当的治疗和密切的随访观察也可改善预后。

日常护理

1、病情观察

（1）全身情况评估：意识、生命体征，评估心、肺、肝、肾等重要脏器的状况及水电解质酸碱平衡、全身营养状况等。

（2）专科情况评估：有无排尿异常（尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁等）、尿量异常（少尿、无尿、多尿、夜尿增多等）、尿成分异常（血尿、蛋白尿、白细胞尿、脓尿、菌尿和管型尿等）；评估水肿的部位、程度、特点、对称性及消长情况；评估有无胸腔、腹腔、心包积液等情况；评估有无肾区叩击痛、腹痛等。水肿明显、行腹膜透析和血液透析者每日测体重。

（3）辅助检查：了解血常规、尿常规、动脉血气分析、血生化全套、免疫相关指标、泌尿系B超、肾组织病理学检查等阳性结果。

2、护理措施

（1）休息与活动急性期患者卧床休息，症状缓解后可起床活动。

（2）饮食管理高热量、高维生素、易消化饮食。饮水量不得少于2000ml/d。

（3）症状护理：注意观察患者症状变化，及时向医生汇报。

3、并发症护理

（1）肾乳头坏死：表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿等，可同时伴发革兰氏阴性杆菌败血症和（或）急性肾衰竭。积极治疗原发病，遵医嘱使用抗生素，保持排尿通畅，密切观察病情变化，如体温、尿色、疼痛等。

（2）肾周脓肿：除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧。一旦发生，应加强抗感染治疗，密切观察腰痛情况，必要时手术治疗。

防治措施

1、坚持每天多饮水，勤排尿，以冲洗膀胱和尿道。避免细菌在尿路繁殖，这是最简便又有效的措施。

2、注意阴部清洁，以减少尿道口的细菌群。

3、尽量避免使用尿路器械，必要时应严格无菌操作。

4、反复发作的肾盂肾炎妇女，应每晚服一个剂量的抗菌药预防，如无不良反应，可用至1年以上。如发病与房事有关，于性生活后宜即排尿，并服一个剂量的抗生素，也可减少肾盂肾炎的再发。