流行病学

最常见于45岁以上曾有分娩创伤的妇女，约50%左右的老年妇女有尿失禁。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、手术损伤

手术损伤影响盆底组织复旧，致使尿道膨出，尿道内压力减低，膀胱颈下降，后尿道膀胱角消失，使尿道变得短而宽。另外由于泌尿生殖膈及浅层肌肉的损伤，外括约肌失去功能，发生尿失禁。

2、隐匿性尿失禁

隐匿性尿失禁是引起术后压力性尿失禁的主要原因。子宫脱垂及阴道前壁膨出时，由于膀胱过度下垂，膀胱尿道角度消失，尿道内括约肌受牵拉而关闭不全，发生压力性尿失禁，如合并尿道膨出，则尿失禁症状更加明显。子宫脱垂患者中约39%合并尿失禁。隐匿性尿失禁机制可能为腹压增加时，后壁脱垂的阴道壁向前施加压力，使得尿道压力增加，从而获得“控尿”效果，而在手术治疗脱垂纠正了尿道的解剖学梗阻状态后患者表现出增加腹压后尿失禁。

症状

患者有妇科手术病史，术后在腹压突然增加时发生遗尿。多发生在咳嗽、打喷嚏、大笑、提重物、便秘加腹压时。在各年龄妇女中均有轻微至较明显的尿失禁。最常见于45岁以上曾有分娩创伤的妇女，约50%左右的老年妇女有尿失禁。

尿失禁程度轻重不一，由偶发几滴遗尿到全部尿不能控制流出。常依症状的轻重分为4度。Ⅰ度：腹压增加时偶有尿失禁；Ⅱ度：腹压增加时常有尿失禁；Ⅲ度：直立时即有尿失禁；Ⅳ度：平卧时即有尿失禁。Nario等根据尿失禁的状态、频率、数量给予临床评分。如尿失禁发生在咳嗽、打喷嚏、举重物、跑步时，评1分；如发生在上楼梯、行走、大笑、性交时，评2分。在尿失禁的频率上，如每周发生，评1分；如每日发生，评2分。在尿失禁的数量上，如每天少于一张卫生巾，评1分；如每天多于两张卫生巾，评2分。累计总分1～3分为轻度，4～7分为中度，≥8分为重度。

并发症

并发梗阻性尿频、膀胱过度活动、尿潴留等。

实验室检查

诊断要点

根据病史、典型临床表现，结合辅助检查可作出诊断。

鉴别诊断

1、术后急迫性尿失禁

压力性尿失禁是腹压增加时非自主溢尿，急迫性尿失禁与膀胱不稳定、容积降低或顺应性下降有关。

2、膀胱炎、尿道炎

根据有无尿频、尿急、尿痛及脓尿可鉴别。

3、神经性尿失禁

神经性尿失禁多伴有其他神经支配障碍。

治疗

（一）治疗

隐匿性尿失禁被认为是术后压力性尿失禁的主要原因，术前加强对隐匿性尿失禁的筛选有助于降低POSUI。

隐匿性尿失禁被认为是在无逼尿肌收缩及脱垂脏器完全回纳的情况下，在膀胱充盈300ml、Valsalva动作时出现的尿失禁，通常在尿动力学检查（UDS）监测膀胱内压时进行上述试验。若膀胱截石位不能明确诊断，则取坐位或站立位重复检查。患者若主诉脱垂前有SUI史，而脱垂发生后尿失禁症状消失，则应高度怀疑隐匿性尿失禁。在实际操作中，回纳脱垂脏器的程度及阴道壁内压力并无公认标准，故同一患者可能在不同的测量状态得出不同结果。

此外，术前可采用压力流速动态尿动力检查评估排尿功能。排尿困难、膀胱出口梗阻（BOO）、逼尿肌不稳定及尿道活动度增加与脱垂相关；而逼尿肌收缩受损和内括约肌缺陷则与脱垂无关。尿道逆行性压力测定（URP）和膀胱过度活动异常对诊断亦有一定帮助。膀胱尿道造影的影像学参数和棉签试验的尿道活动度对鉴别隐匿性尿失禁帮助不大。

对可疑的隐匿性压力性尿失禁，主要有两种处理方式：①纠正脱垂同时实施预防性压力性尿失禁手术；②先纠正脱垂，术后再评估是否需要行尿失禁手术。前者的优势在于术后极少患者会出现压力性尿失禁症状，但可能增加术后并发症（梗阻性尿频、膀胱过度活动及尿潴留等）的风险，同时也存在过度治疗的情况；选择后者避免了增加术后并发症和过度治疗的风险，术后出现POSUI可行二次手术纠正POSUI。手术治疗如尿道中段悬吊术，可在一定程度上纠正盆腔手术操作导致的解剖学异常，5年治愈率较满意。

（二）预后

手术治疗如尿道中段悬吊术，可在一定程度上纠正盆腔手术操作导致的解剖学异常，5年治愈率较满意。

日常护理

1、心理护理

由于长期以来对生活质量的影响，她们渴望手术的成功，但又非常担心手术效果不满意。护理人员在主动接近患者的同时，对她们给予理解，获得她们的信任。使用温和的语言，耐心地让患者充分述说自己的担忧、感知、心情。在舒适、温馨的环境里对患者进行行为、心理的健康指导，安抚患者的情绪，缓解患者压力。指导患者有病及早就医，轻、中度时可行非手术治疗，改善症状，提高生活质量。

2、加强盆底锻炼

做肛门及会阴收紧后放松的动作，加强盆底肌肉及尿道肌肉的张力，使尿道伸长，尿道阻力增加膀胱颈部上升，增加控制尿液的能力。目的在于加强盆底肌肉及尿道周围肌肉的张力，改善近端尿道及膀胱颈周围的支撑，适应于轻、中度患者。目前治疗方法包括：盆底肌肉锻炼、生物反馈、电剩激治疗、磁场刺激、药物治疗等。

（1）盆底肌肉锻炼

让患者有意识地对盆底肌肉进行重复、选择性地自主收缩和放松以恢复衰弱的盆底肌，加强控制排尿的能力。每次进行3秒钟后放松，连续15分钟，4～6周1个疗程。

（2）生物反馈

是一种行为训练技术，通过不易被觉察的肌肉生理活动给视觉或听觉号，并反馈给患者，使患者确实感觉到肌肉运动，并学会如何改变和控制生理过程。使用中应对被监测的生理参数（如压力、流速、肌电图）、测量方法及信号显示方式（如光、声、电刺激）加以说明。对患者体位、每次训练的时间、间隔、每疗程的训练次数及疗程的长度等加以说明。

（3）电刺激治疗

通过放置在肛门或阴道内的探头传递不同的电流，刺激盆底肌肉神经，增加盆底肌强度及力量，加强对尿道和膀胱颈的支撑，增加尿道关闭压，改善症状。每日2次，共12周。方法简便，有一定疗效。

（4）磁场刺激治疗

通过磁脉冲刺激会阴周围组织，引起盆底肌肉收缩达到治疗目的。

（5）雌激素

雌激素可增加尿道平滑肌对a-肾上腺素能刺激的敏感性，提高尿道括约肌的作用，增强尿道黏膜与黏膜下血管的密闭作用。绝经后出现症状者可使用，以阴道用药为主。

3、围手术期护理（同妇科常规手术）

（1）术前护理

与医生配合完善术前相关检查及化验尿失禁的种类很多，因此术前确诊对手术方式选择及治疗效果很重要。因此要向患者及家属交待检查的项目及相关注意事项。

（2）术后护理

①因老年患者居多，术后应严密监测生命体征及做好内科合并症的护理。

②术后第2日晨拔除尿管，但行阴道前壁修补术者需保留尿管48～72小时。

③拔除尿管后，嘱患者适量饮水，尽早排小便。4小时仍未排便者需评估原因并通知医生，遵医嘱插尿管。排出小便者，于当日下午B超下测残余尿量，小于100ml为合格。不合格者需重置尿管。排尿不畅者可口服尿感宁或加以针灸治疗。

④预防感染：遵医嘱使用抗生素，每日冲洗会阴2次。

⑤使用生物合成吊带的患者注意排异反应。

防治措施