流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

淋球菌，革兰氏染色阴性。成人淋球菌性结膜炎多因接触自身或他人的淋球菌性尿道炎分泌物或淋菌性结膜炎患者的眼部分泌物而传染所致；偶有经血行感染者，即所谓内因性淋菌性结膜炎。常双眼发病，良性经过，可伴体温升高。新生儿淋球菌性结膜炎则多因出生时为母体淋菌性阴道炎分泌物或被其污染的物品所感染。

（二）发病机制

淋球菌主要侵犯泌尿生殖道黏膜和结膜，并可由结膜扩展至角膜。细菌可寄生于感染的细胞内，菌体表面的纤毛或包膜可将细菌有力地黏附于宿主细胞，有利于淋球菌侵入结膜上皮细胞并能抵抗细胞的吞噬作用。淋球菌可产生氧化酶和自溶酶等多种酶破坏细胞组织，细菌释放的内毒素可导致黏膜出血。淋球菌的感染也可引起结膜杯状细胞分泌增多和多形核白细胞的反应。

症状

临床上将本病分为成人淋球菌性结膜炎和新生儿淋球菌性结膜炎。

1、成人淋球菌性结膜炎

潜伏期短，为数小时至3天，通常从一侧开始，但大多累及双眼，起病急骤，病情呈进行性发展，眼痛、畏光、流泪等症状明显，眼睑高度肿胀、疼痛，伴睑结膜高度充血，伴小出血点及伪膜形成，球结膜水肿，重者突出于睑裂外，耳前淋巴结肿痛，重症患者甚至可出现耳前淋巴结的化脓。本病特点是有大量的分泌物，早期分泌物为浆液性或血性；约3～5日后，眼睑肿胀有所减轻，并出现大量脓性分泌物，不断从结膜囊流出，形成典型的脓漏现象，此时分泌物中有大量淋球菌；大约经过2～3周，脓性分泌物逐渐减少，结膜水肿消退，睑结膜高度肥厚，乳头增生，可持续数月之久，最终炎症消退，睑结膜上可留有较深的瘢痕。多数患者有角膜并发症，细菌在角膜上皮细胞内繁殖，并可穿透角膜上皮浸润到角膜基质。轻者角膜出现点状上皮病变，周边角膜实质浅层发生部分或环形浸润，浸润数日后可吸收并留有云翳。重者可发生角膜周边的环形溃疡或中央部溃疡，角膜弥漫混浊，局部变薄，可迅速穿孔，甚至可在发病后24小时内穿孔，形成粘连性角膜白斑、角膜葡萄肿、继发青光眼或眼内炎。

2、新生儿淋球菌性结膜炎

是新生儿眼炎的主要原因，大多经母亲产道感染，发病率约为0.04%，潜伏期约2～4天，双眼多同时受累。临床表现与成人相似，为严重的急性化脓性结膜炎，但临床过程较成人稍缓和，角膜并发症较成人少且发生晚而轻，但如果治疗不及时也会发生角膜溃疡和穿孔，且多因发生在角膜中央而严重影响视力。

并发症

实验室检查

1、结膜刮片或分泌物涂片

革兰染色，可见上皮细胞和中性白细胞内或外的革兰阴性双球菌。急性期检出率可达90%以上。

2、结膜囊细菌培养

可进一步明确诊断。

诊断要点

1、病史中有淋球菌接触史。

2、临床表现中具有体征性的结膜囊大量脓性分泌物不断从眼睑中流出。

3、分泌物涂片或结膜刮片检查可见多形核白细胞和淋球菌。

鉴别诊断

1、急性卡他性结膜炎

由细菌感染引起，多见于春秋季节，散发或流行于公共场所。发病急，两眼同时或先后相隔1～2日发病。结膜充血以穹隆部和睑结膜最为显著。可有脓性分泌物，有时可并发卡他性边缘性角膜浸润或溃疡。分泌物涂片或结膜刮片检查可见多形核白细胞和细菌。

2、包涵体性结膜炎

由D-K型沙眼衣原体引起的通过性接触或产道传播的急性或亚急性滤泡性结膜炎。其特点为下睑结膜和下穹隆滤泡增生最为显著。成人有结膜充血、眼睑水肿、耳前淋巴结肿大等。新生儿具有以下特点：①2～3个月内无滤泡增殖；②出现大量的黏液脓性分泌物；③睑结膜面可出现假膜；④结膜刮片后行Giemsa染色发现胞浆内包涵体的比例更高；⑤对局部用药更敏感。

治疗

（一）治疗

由于淋球菌性结膜炎病情凶险，发展迅速，后果严重，所以应采取积极有效的治疗方法，在一般结膜炎局部抗菌药物治疗的同时，强调全身用药，以更加快速、有效地抑制病原菌。

1、全身治疗

（1）青霉素：淋球菌原对青霉素G敏感，但近年来耐药菌明显增多，有研究对对新生儿淋球菌性结膜炎药敏结果表明对青霉素敏感性仅为13%，因此需根据敏感试验结果决定是否用青霉素G。成人应用水剂青霉素G600～1000万单位静脉滴注，每日一次，连续5天；新生儿的用量为每日5万单位/千克体重，分两次静脉滴注，连续7日。

（2）头孢曲松：对淋球菌敏感性可达90%以上，每日1g，静脉滴注，是目前较为推崇的抗淋球菌药物。

（3）头孢噻肟：500mg静脉滴注，每日4次。

（4）大观霉素：2g，肌肉注射，存在耐药性，适用于敏感菌株的淋球菌感染。

（5）诺氟沙星：对淋球菌也有一定效果，200mg，每日2～3次，儿童不宜应用。

2、局部治疗

（1）清洁结膜囊：用生理盐水冲洗结膜囊非常重要，以清除结膜囊内的致病菌。开始每5～10分钟1次，逐渐减为15、30分钟1次，1日后每小时1次，数日后每2小时1次，持续2周，直至分泌物消失。冲洗时，头偏向鼻侧，以免流入对侧眼。

（2）抗菌药物点眼：水剂青霉素G滴眼，10万～30万U/ml，或0.3%诺氟沙星滴眼液，开始时每分钟点眼1次，半小时后每5分钟点眼1次，1小时后每30分钟点眼1次，病情缓解后，可适当延长点药间隔时间，每1～2小时点药1次，直至炎症消退为止，不可间断。也可应用氧氟沙星、环丙沙星眼药水、左氧氟沙星及妥布霉素或红霉素或杆菌肽眼膏。

（3）如果发生角膜并发症，应按角膜溃疡治疗。

（二）预后

在角膜累及之前，及时诊断和恰当治疗，预后较好。若病变累及角膜，预后欠佳。

日常护理

1、一般护理

（1）心理护理：耐心解释病情，告知患者治疗方法、预后及接触性隔离的必要性，消除患者焦虑情绪，促进患者身心健康。

（2）接触隔离：对患者实行接触性隔离治疗护理；加强传染源的管理；患者用物专人专用，避免交叉感染；接触患者后严格消毒双手；患者的废弃物集中焚烧。

（3）饮食护理：指导患者合理饮食，勿吃辛辣刺激食物，戒烟酒，补充维生素，加强营养，增强体质。

（4）保护健眼：保护健眼，可戴透明眼罩。睡眠时患侧卧位，防止分泌物流入健眼。密切观察眼部病情变化，发现异常，立即报告医生处理，以减少并发症。

（5）患眼护理：严禁包扎患眼，以免分泌物引流不畅，加重炎症；避免强光刺激，外出戴防紫外线眼镜。

2、用药护理

（1）结膜囊冲洗：常用青霉素冲洗。冲洗时告知患者头部偏向患侧，防止冲洗液流入健眼，受水器专人专用。

（2）滴眼液选择：用青霉素滴眼液并全身应用抗生素，睡前涂抗生素眼膏。

（3）预防感染：对患者实施隔离治疗，眼液专人专用。单眼部患者，实行一人一眼一瓶滴眼液。患者使用过的物品应彻底消毒。

3、健康教育

介绍本病的发病特点、传播途径及防治常识。培养良好的卫生习惯，不用手或不洁毛巾擦眼。提倡一人一巾一盆。告知患者急性期应进行隔离，禁止去公共场所，防止传染。患者加强体育锻炼，增强机体抵抗力。

防治措施

本病为接触传染。对于患淋球菌性尿道炎的患者，应使其了解该病的传染性及后果，注意清洁，便后一定要洗手并消毒，严禁到游泳池游泳和公共浴池洗澡，积极治疗尿道炎。眼部患病后，应立即进行隔离治疗，如果一眼患病，睡觉时向患侧卧，医务人员检查和处理患者后应认真消毒，被患眼污染的敷料应妥善处理，患者的毛巾、脸盆等生活用品均应消毒。对于新生儿淋球菌结膜炎的预防，首先要作好产前检查，对患有淋病的孕妇，必须给予治疗。婴儿出生后，必须严格执行Grede滴眼预防法，即清洁眼睑上的污物后，立即在结膜囊内滴用0.5%～1%硝酸银眼药水或0.3%氧氟沙星眼药水。