直肠约有9cm长一段邻接阴道后壁，因此可由于创伤、炎症等在该段直肠阴道隔膜上任何部位发生直肠阴道瘘（rectovaginalfistula），它是妇产科临床中最常见的一种粪瘘。从外科手术方法的选择来进行分类：所谓低位直肠瘘，即修补可以从会阴部途径进行；而高位直肠阴道瘘，一则从经腹手术较安全。多数病例的瘘孔较小，约＜2cm。

流行病学

直肠阴道瘘的发病率很难精确统计，医院的性质和医生的经验不同，收治率差别较大。如Hibband报道85%是因妇科创伤所致，Given报道在该院20年的经验，产伤占32%，放疗及手术外伤占24%，其他占4%～19%。

临床类型和分类

直肠阴道瘘可根据其位置、大小及病因作以下的分类。

1、按瘘位置分类

直肠远端2/3的直肠前壁与阴道后壁相邻，根据其病因，直肠阴道瘘可发生于9cm的直肠阴道隔的任何部分，一般将直肠阴道瘘分为3型。

（1）低位：瘘口位于齿线处或其上方，在阴道开口于阴唇系带处。也有人提出，瘘在直肠的下1/3，在阴道的下1/2，易于从会阴部修补。

（2）高位：瘘在直肠的中1/3及阴道后穹隆处，近宫颈处，需经腹修补。

（3）中位：即在低位及高位之间。

2、按瘘大小分类

直肠阴道瘘的大小约1～2cm直径，可以分为3型。

（1）小型：瘘口直径＜0.5cm。

（2）中间型：0.5～2cm。

（3）大型：＞2.5cm。

一般高位，直径大于2.5cm，炎性肠病引起的及复发的直肠阴道瘘更复杂些。

病因与发病机制

病因很多，如：①先天性畸形；②分娩伤，最为常见，包括滞产和产科手术；③妇科手术损伤，经腹或经阴道盆腔妇科手术；④炎症性肠病；⑤药物腐蚀或异物；⑥癌肿侵蚀或放射治疗后；⑦其他穿入或闭合性损伤；如骑跨伤或强奸亦均可形成此种瘘。在诸多病因中，三度会阴撕裂、产科手术如会阴切开，特别是会阴直肠切开，很易发生直肠阴道瘘。对这些损伤未及时发现，或及时修补，或修补后发生感染，终将发生直肠阴道瘘。阴道或直肠手术，特别是靠近齿线者亦常发生瘘管。

症状

1、瘘孔较大而低位，可见大便从阴道排出和不能控制的排气。

2、瘘孔小，当粪便干燥时，不能见到经阴道排便，但仍有不能控制的排气。

3、由于分泌物的刺激，可发生慢性外阴炎，有抓痒、渗液和皮疹等症状。

并发症

实验室检查

亚甲蓝实验：可在阴道内放置纱布，直肠内注入亚甲蓝10ml，几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘。

诊断要点

有上述病史和女性患者有粪便从阴道排出，症状典型，很易诊断。阴道窥器检查、子宫探子检查、钡剂灌肠造影及亚甲蓝实验有助于诊断。

鉴别诊断

1、直肠前壁癌性坏死穿通直肠阴道隔膜

直肠癌有体重减轻、暗红色便血及大便次数增多、排便不尽感等症状，肛门指诊触及肿块，经病理检查可确诊。

2、克罗恩病的穿孔期

克罗恩病有腹痛、腹泻、腹部包块等病史，内镜下可见直肠黏膜充血、水肿、溃疡肠腔狭窄，假性息肉形成以及鹅卵石状的黏膜相。经病理检查可确诊。

3、慢性阴道炎

瘘口较小的后天性直肠阴道瘘和慢性阴道炎均可表现从阴道内流出分泌物。但经阴道窥器检查，或亚甲蓝染色及造影剂检查可鉴别。

4、子宫颈癌穿孔期

经妇科检查发现可疑肿块，病理检查可确诊。

治疗

根据病因及瘘孔大小，某些直肠阴道瘘可能自愈，或经非手术疗法治愈。约有半数以上的外伤性瘘可以自愈。炎症性肠病形成的瘘，可能不能自愈，或在保守疗法后仍有复发者，则多需手术治疗。手术修补对新鲜创伤可立即进行，一般均需等数月之久，待局部炎症消退，组织恢复正常柔软度后进行，特别是分娩伤造成的瘘。手术方式有下列几种：

1、瘘管切除分层缝合术

将瘘管切除后分层缝合，可经阴道或直肠修补。优点是手术简单，操作容易。缺点是复发率高，由于缝合时有张力，分离直肠或阴道组织分离不均，因此黏膜肌肉瓣要有充足的血液供应。术后保持创面清洁干燥，创口一期愈合。术后2周开始扩肛。扩肛时间不应少于6个月以防肛门再度狭窄。该术式适合于低位肛门闭锁，低位直肠阴道瘘或直肠前庭瘘者。年龄越大手术成功率越高。

2、直肠移动瓣修补术

1902年Noble首先采用直肠移动瓣修补术治疗直肠阴道瘘。近来多数学者，认为对修补低位直肠瘘应首选此法。麻醉满意后行俯卧位、首先探清内外口，瘘道内插入探针，直肠黏膜瓣采用U形切口，瓣长宽比不能大于2：1，并保证足够的血液供应。黏膜下注射1：20000肾上腺素以减少出血。分离内括约肌，并在中线缝合。瘘口周边切除宽约0.3cm黏膜组织形成创面，然后将移动瓣下拉覆盖内口创面，用2-0或3-0肠线间断缝合，恢复黏膜与皮肤连接的正常解剖学关系，阴道伤口不缝合，作引流用。该术效果77%以上。

3、骶骨会阴手术

由于新生儿肛提肌仅距肛门1.5cm左右，故在会阴部分离直肠时极易损伤耻骨直肠环。骶尾部切口可以清楚辨别耻骨直肠环，又易游离直肠，对瘘口较高的瘘管也较容易分离剔除。手术适合于生后6个月以上的患儿。

另外，高位直肠闭锁和直肠阴道瘘亦可在新生儿期做腹会阴肛门成形术，直肠阴道瘘修补术和结肠造口术，但限于实际条件，手术死亡率高不易为家长接受。所有高位瘘的主要手术并发症是感染和瘘管复发，再次手术难度较大。应对每个具体病例根据其病情和实际条件制订治疗方案，选择合适的手术方式。对于后天性直肠阴道瘘者要视其病因加以治疗，由炎症引起者则积极治疗肠炎后根据病情确定选用修补、肠切除和肠造口等术式。由产科手术及外伤所致直肠阴道瘘者在炎症控制的情况下行经直肠或阴道修补术。切开并分离直肠和阴道壁的边缘，关闭直肠壁作横行卷入内翻，纵行对合阴道黏膜下组织，横行关闭阴道黏膜。放射性直肠阴道瘘的局部修补是极其困难且常不可能做到，故应作结肠造口术。异物或电灼等造成的直肠阴道瘘必要时先做一期结肠造口术，二期修补瘘管和肠吻合或拖出术。目前直肠阴道瘘的手术方法很多，但要根据具体病例选择最佳术式以最小损伤，取得最好的效果。

日常护理

1、术前准备

（1）常规检查：完善术前各项检查，了解患者各重要器官的功能及营养情况是否适宜手术。

（2）直肠逆行造影：用复方泛影葡胺做直肠瘘道造影，了解瘘口的位置、数量大小及与周围腔道的关系。

（3）心理护理：此病患者心理负担较重，应尊重、理解患者。入院后护士主动接近患者，加强与患者的有效沟通，建立良好的护患关系。

（4）皮肤准备：术前一日剃除阴毛，观察皮肤的完整性，术前一日晚及术晨用温水清洗会阴，淋浴，更换清洁病服。

（5）肠道准备：术前3天口服肠道抑菌药，进流质饮食，术前一日晚及术晨清洁肠，向患者说明肠道准备的重要性，取得患者配合。

（6）阴道准备：术前3天应用0.05%醋酸氯己定冲洗阴道每日1～2次，每晚睡前阴道内放置甲硝唑1片，预防术后感染。手术应选择在月经后3～7天。

2、术后护理

（1）卧床1周，加强生活护理，满足患者生活上要求。

（2）术区观察：术区敷料加压包扎，严密观察会阴部敷料有无渗血、松脱。

（3）肛管护理：术后患者放置肛管者，严密观察肛管固定情况，患者自主排气后可拔除管。

（4）尿管护理：术后妥善固定引流管，防止脱出，尿袋固定不可高于床面，防止尿液倒流引起尿路感染，要保持尿管通畅，防止其受压、扭曲、折叠，一旦出现阻塞，要及时用无菌0.9%氯化钠注射液冲洗、疏通；要注意观察尿液的颜色和尿量，鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于1000ml，以达到稀释尿液防止尿管阻塞的作用。尿袋每7天更换一次。术后一般7～9天可以拔出尿管。

（5）饮食：术后5～7天应进食高蛋白，高热量无渣流食，以控制1周内不排便，预防过早排便污染伤口。

（6）术后9天可以间断拆除术区缝线，观察伤口愈合情况。

3、出院指导

（1）注意饮食，给予粗纤维食物，含纤维素高的水果。

（2）养成定时排便的习惯，多做提肛运动。

（3）定期返院复查。

防治措施

1、提高产科质量，预防产科因素所致的直肠阴道瘘是关键。分娩时注意保护会阴，防治会阴三度裂伤的发生。会阴缝合后，常规进行肛门指诊，发现有缝线穿过直肠粘膜，应立即拆除重新缝合。

2、宫颈癌进行放疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射计量不能过大。