流行病学

在美国，每年新增约150000例ACL损伤病例。其中约64000～100000例患者接受ACL重建手术，并且人数还在增加。总体发病率约为1/3000（所有年龄段）。15～45岁之间人群的发病率约为1/1750。尽管目前尚没有关于ACL损伤的男女比例报道，但可以确定，女性发病人数在不断上升。文献报道前交叉韧带损伤部位的发生率为：前交叉韧带中部断裂75%；股骨止点断裂20%；胫骨止点撕脱5%。

临床类型和分类

病因与发病机制

单纯的前交叉韧带损伤少见，多与侧副韧带或半月板损伤同时存在。前交叉韧带损伤多由过伸暴力或外展外旋小腿所引起。其断裂可发生在起点、体部或止点。常合并胫骨棘的撕脱骨折。

症状

1、症状

强力外伤时有的患者感觉有膝关节内撕裂声，随即膝关节柔软无力。疼痛剧烈，迅速肿胀，关节内积血。关节周围有皮下瘀斑者常表示关节囊损伤，关节功能障碍。

2、体格检查

（1）Lachman试验：是ACL损伤最有效的检查方法，屈膝20°～30°位，一手固定股骨远端，另一手将胫骨向前推移，了解膝关节向前的松弛度。松弛度分级必须以健侧对照：Ⅰ度为前移增加1～5mm；Ⅱ度为前移增加6～10mm；Ⅲ度为前移增加超过10mm。急性损伤关节积血时，可先行穿刺，抽出积血，减轻疼痛，以提高检查的精确性。

（2）前抽屉试验：与Lachman试验相似，只不过是在屈膝90°位检查。胫骨前移增加为重要体征，表示前交叉韧带断裂，即前抽屉试验阳性，但其敏感度比Lachman试验差。

（3）浮髌试验：关节内积液较多者浮髌试验阳性。

并发症

约有78%的前交叉韧带损伤合并有其他韧带、半月板、骨软骨的损伤，可分为：①前交叉韧带损伤伴膝关节内侧部包括胫侧副韧带或（和）内侧半月板、骨软骨挫伤或骨折；②前交叉韧带损伤伴膝关节外侧部包括腓侧副韧带和（或）外侧半月板、骨软骨挫伤或骨折；③前交叉韧带损伤伴关节内、外侧部的损伤；④前交叉韧带损伤伴后交叉韧带损伤。因此，发现有前交叉韧带损伤时应注意有无合并其他结构的损伤。当出现合并损伤时，MRI检查对前交叉韧带损伤诊断的准确率将下降。

实验室检查

诊断要点

1、诊断依据

（1）有外伤史。

（2）伤后膝关节柔软无力，疼痛肿胀，关节内积血及功能障碍。

（3）前抽屉试验与Lachman试验阳性。

（4）膝关节X线检查、MRI检査及膝关节镜检查有助于诊断。

2、按损伤程度分级

（1）Ⅰ级损伤：韧带内损伤而没有韧带长度的改变。

（2）Ⅱ级损伤：韧带内的损伤并有韧带长度的延长。

（3）Ⅲ级损伤：完全性韧带撕裂。

鉴别诊断

1、膝关节半月板损伤

有膝关节扭伤史，膝关节有弹响和交锁，半月板旋转试验、研磨试验阳性。MRI和膝关节镜检查可明确诊断。

2、膝关节侧副韧带损伤

一般为膝关节扭伤所致，疼痛在膝关节侧方为甚；膝关节内、外翻应力作用下疼痛加重。膝关节内、外翻应力下拍X线片及MRI检查可明确诊断。

治疗

（一）治疗

1、新鲜前交叉韧带损伤的治疗

（1）非手术治疗

单纯前交叉韧带断裂或不全断裂，年龄大于35岁的非体育专业人员，可采取保守治疗。先用长腿石膏或支具固定患膝于屈曲30°位，注意在石膏成形前将患侧胫骨上端向后推，固定6周。石膏固定3天后开始股四头肌训练。

（2）手术治疗

①新鲜损伤的手术适应证：A、前交叉韧带断裂合并内侧韧带损伤，膝关节旋转明显不稳，或出现外翻异常活动时，均宜早期手术修复；B、胫骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位，亦应早期手术复位；C、伴有内侧半月板破裂者应手术探查；D、小于35岁的竞技运动人士、活动要求高者，可先行关节镜检查，行半月板成形或修补，再检查ACL，若ACL损伤小于50%，可不必行ACL重建术；采用支具固定和康复锻炼，但必须密切随访评估；若大于50%的ACL损伤或ACL完全断裂，应行断裂的前交叉韧带重建修复，并对合并损伤作相应处理。

②手术方式：目前多采用骨-髌腱-骨、腘绳肌腱自体移植和异体的骨-髌腱-骨以及人工韧带重建修复ACL。重建的目的是复制正常ACL的强度、位置和功能。ACL重建术疗效非常好，但也有并发症。一是关节活动度的丢失，主要是由于关节术后要固定于伸直位。术后一周，应尽快应用支具进行屈膝锻炼，同时增加髌骨活动锻炼，减少髌股关节瘢痕粘连。二是膝前痛，原因不明，应加强股四头肌锻炼。其他的并发症与移植物的采集位置有关。如应用异体移植物，尚有免疫反应及传播疾病之风险。

2、陈旧性前交叉韧带损伤的治疗

陈旧性前交叉韧带损伤有以下两种情况。

（1）胫骨髁间隆突撕脱骨折

由于骨折移位，在膝关节内前部对膝关节活动发生阻挡作用，膝关节伸直受限，对其治疗应手术切开复位。若撕脱骨折在移位处并未完全骨性愈合，可以清除骨折凹中的瘢痕组织，将撕脱骨折块复位，如同新鲜骨折一样用钢丝固定，术后效果仍然很满意。时间久者，即使韧带有些挛缩，术中夹持韧带慢慢牵引，屈曲关节，都能使骨折复回原位。

（2）陈旧性韧带撕脱或断裂

其主要症状为膝关节不稳，往往前直向不稳定或伴有旋转不稳定，膝关节活动正常。对陈旧性前交叉韧带损伤处理，可做两种选择：对年龄较大，症状不严重，股四头肌萎缩，有膝关节骨关节炎表现者，行保守治疗。对年龄轻，症状较严重，无骨关节炎表现者，可行修复重建手术治疗。撕脱骨折缝合者固定4周。止点撕脱及中部断裂者，石膏固定6～8周。拆除石膏后练习关节活动。ACL重建术后以长腿支具固定膝关节于屈曲20°～30°位。练习股四头肌收缩。术后一周即可开始膝关节屈伸锻炼。术后4～6个月恢复正常运动。恢复正常活动的标准很多，大致包括以下几点：膝关节最大活动幅度；与健侧对比胫骨前移小于3mm；正常的股四头肌肌力和腘绳肌肌力的完全恢复；功能测试达到健侧的85%。

（二）预后

ACL重建手术和积极有效的康复锻炼，可使90%的患者膝关节活动功能完全恢复或接近正常。

日常护理

1、术前

（1）心理护理：针对患者不同的心理状态，给予详细的解释和指导，以减轻患者的心理压力，树立战胜疾病的信心和勇气。

（2）评估全身情况。

（3）预防感冒。

（4）教会患者功能锻炼的方法。

（5）术前1d准备：①皮肤准备，清洁切口处皮肤，患侧小腿及大腿备皮，剪指（趾）甲；②根据医嘱做抗生素皮试、交叉配血；③术前禁饮、禁食，常规禁食10h，禁饮4h。

（6）手术日晨准备：测量生命体征，检查手术区皮肤准备情况，更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等附属物品，贵重物品交其家属保管，不化妆，去手术室前，嘱患者排空膀胱。按手术需要将病历、术中用药、X线片等带入手术室，与手术室人员进行核对交接。

2、术后

（1）术后体位：患肢抬高，弹性绷带加压包扎，保持膝关节伸直位，戴可调节支具。

（2）病情观察：密切监测生命体征至平稳，遵医嘱给予吸氧，注意观察患肢血液循环情况，观察患肢足趾末梢循环，皮肤温度、颜色、肿胀及患者的感觉、活动情况。

（3）伤口护理：观察切口渗出、引流，保持敷料干燥，弹性绷带包扎松紧度适宜，以防止由于包扎过紧而引起血液循环障碍。

（4）功能锻炼：①距小腿关节的屈背伸运动，股四头肌的等长收缩锻炼；②直腿抬高；③术后第3天即可扶双拐下地行走，从趾着地开始，逐渐负重；④佩戴支具，按要求调节角度。

（5）心理护理：观察患者情绪变化，有针对性的给予心理护理，使其保持良好的心理状态。

3、健康教育

（1）休息与运动：1年内避免剧烈体育运动及重体力劳动。

（2）饮食指导：合理饮食，均衡营养。

（3）康复指导：股四头肌及膝关节功能锻炼，佩戴支具，练习膝关节屈伸活动。

（4）复诊须知：术后3、6个月复诊。

防治措施

单纯使用护膝并不能防止前交叉韧带撕裂。预防的关键在于运动要适度。这种损伤常见于运动员疲劳时的放松运动。