流行病学

结肠粪石性穿孔平均发病年龄64岁，多见于老年人。以乙状结肠最为多见，发病无性别差异。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

结肠粪石性穿孔主要致病因素为慢性便秘。药物性因素也可引起便秘继发结肠粪石性穿孔，包括可待因、三环类抗抑郁药、美沙酮、维拉帕米、碳酸铝、肾移植术后免疫抑制药和NSAIDs等。

（二）发病机制

结肠粪石性穿孔的发病机制包括：结肠内干结粪块直接压迫肠壁，引起肠黏膜压迫性缺血坏死，形成溃疡，进而穿孔。大量粪块淤积引起肠管高度扩张，肠腔内压力升高并超过肠壁的毛细血管弥散压，特别是肠系膜对侧的肠壁，导致肠壁缺血坏死。粪块引起机械性肠梗阻，因肠内压升高，肠壁肌层变薄，用力排便时腹内压及肠内压骤然升高而导致穿孔。解剖因素：乙状结肠动脉和直肠上动脉分支之间缺乏吻合，故乙状结肠和直肠交接处存在生理性缺血因素，称为Sudeek点；乙状结肠、直肠交接处接近直角，比较固定，且肠腔相对狭窄，易发生局部肠壁缺血坏死穿孔。

症状

1、既往有慢性便秘史，发病前可有用力排便、搬运重物等诱因。

2、急性起病，腹痛为首发症状，一般开始于左下腹，逐渐累及全腹。较短时间内出现畏寒、高热。

3、随着病情进展，易并发感染性休克。

4、腹部有压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

并发症

实验室检查

1、血常规

提示白细胞升高，中性粒细胞增多。

2、诊断性腹腔穿刺

可见粪臭液体。

诊断要点

任何长期慢性便秘病史的患者，如有急性腹痛症状发作，均应考虑本病的可能。立位腹平片、CT、泛影葡胺灌肠造影、诊断性腹腔穿刺等检查有助于诊断。

鉴别诊断

结肠粪石性穿孔应与以下几种疾病鉴别：结肠憩室炎、穿孔或出血、乙状结肠扭转、阑尾穿孔、结肠癌性穿孔、绞窄性肠梗阻、嵌顿性疝、缺血性结肠炎等。

治疗

（一）治疗

结肠粪石性穿孔一旦发生，必须及早手术。手术以侵袭小、时间短、简单安全为原则，避免在危急情况下行更细致的手术，这对改善症状，提高治愈率，降低死亡率有积极作用。常用手术方式有：①穿孔段结肠切除一期吻合；②穿孔结肠段切除、远端关闭、近端结肠造瘘术；③穿孔结肠拖出双腔造瘘，再行二期手术；④穿孔段结肠切除一期吻合+近端结肠造瘘；⑤纯穿孔结肠一期修补。手术方式视穿孔时间、腹腔感染情况及全身情况而定。其中，病变段结肠切除+近端结肠造瘘术后病死率最低。

术中对结肠进行充分减压和彻底腹腔冲洗及引流也是手术成功的关键，术后积极抗感染，加强营养支持治疗亦非常重要。

（二）预后

本病预后差，多数死于严重的感染性中毒性休克。预后的关键在于做到早期诊断和手术。不应过于强调明确诊断而失去最佳手术时机。结肠粪石性穿孔穿孔多发于乙状结肠，穿孔后含有大量细菌的粪便可引起腹腔严重感染，导致腹腔内大量炎性渗出及麻痹性肠梗阻，进而发生感染性休克。老年人结肠粪石性穿孔发病至手术的时间间隔较长，腹腔感染严重，易并发心、肺、肾等重要器官功能衰竭，导致术后并发症发生率较高，预后较差。

日常护理

1、用药护理

患者要严格按医嘱服药，注意药物的不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等，如发生不良反应要及时告知医生。

2、心理护理

由于本病致死率较高且伴有剧烈的腹痛，所以患者常会有焦虑烦躁的情绪，此时家属要极力的安慰患者，缓解患者的不良情绪。患者自己也要平复心情，可以通过去和医务人员交流学习，了解自己的疾病，并积极配合治疗。

3、饮食护理

患者在恢复期要注意饮食以低盐、低脂、低胆固醇、适量纤维素、高维生素、易消化食物为主，如胡萝卜、菠菜、冬瓜等食物，并且避免食用辛辣刺激性的食物。

4、生活管理

患者要养成良好的生活习惯，如缩短排便时间、定时排便，有烟酒嗜好的患者要戒烟戒酒等。

5、复诊须知

患者要遵循医生嘱托或定时复诊，复诊时携带相关的病历及资料。如有不适。随时就诊。

防治措施

老年人食用富含纤维成分食物，必要时应用缓泻通便药物，慎用可能引起便秘的药物，保持排便通畅，避免用力排便。