二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣联合瓣膜病变通常简称三瓣膜病变，也是一种较为常见的联合瓣膜病变类型，占心脏瓣膜病变的7%～24.5%，其中三尖瓣病变多是在二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变基础上，因肺动脉高压、右心室扩大而继发产生的功能性关闭不全，三瓣膜均为器质性病变者罕见，在瓣膜外科手术病人中占1%～3%。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

三瓣膜病变的病因以风湿性最常见，其次是退行性变和感染性心内膜炎。若三瓣膜均为器质性病变则几乎均为风湿性。

（二）发病机制

三瓣膜病变不仅可引起明显的左心系统血流动力学紊乱，而且还可引起右心系统血流动力学改变，因此，对心、肺以及肝、肾等重要脏器的功能都有明显的影响，较二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变更为复杂，其影响程度主要取决于各个瓣膜病变的类型及其严重程度。

三瓣膜病变中二尖瓣和主动脉瓣双病变主要引起左心系统的血流动力学紊乱和左侧心腔的容量和（或）压力负荷改变，从而进一步影响心肺功能。三尖瓣病变则主要引起右心系统的血流动力学紊乱，主要表现为体循环静脉系统的淤血和肝、肾、胃肠道的功能改变。

三尖瓣狭窄时，右心房血液在舒张期进入右心室受阻，使血液淤积在右心房而致右心房压力增高和心腔扩大。与左心系统相比，右心属于低压系统。在正常情况下，三尖瓣瓣口面积为6～8cm²，舒张期右心房与右心室间压差很小，并易受呼吸的影响。当三尖瓣狭窄至瓣口面积在2cm²以下，右心房与右心室间平均舒张压差＞4～5mmHg时，即可引起体循环静脉淤血。因此，三尖瓣狭窄一方面使右心室舒张期充盈量减少，继而引起肺循环血量减少、左侧心排血量降低；另一方面引起体循环静脉血回流致右心房的阻力增加，回心血量减少，体循环发生静脉淤血，导致临床上出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等右侧心功能不全或衰竭的征象。但由于三尖瓣狭窄，使右心到肺循环的血量减少，在一定程度上可减轻二尖瓣狭窄对肺循环的影响。

三尖瓣关闭不全，无论是功能性还是器质性病变，由于收缩期部分血液由右心室反流入右心房导致右心房因容量负荷过重而压力增高和心腔扩大，和三尖瓣狭窄一样可引起体循环静脉系统的血液回流障碍和淤血。由于三尖瓣关闭不全常伴有肺动脉高压，右心室的代偿功能又较差，因此，最终可导致右侧心力衰竭。

由于三尖瓣病变起病常隐匿，又往往继发于左侧心瓣膜病变，病情进展也较缓慢。因此，在病变早期引起的右心系统病理生理改变较轻，易被忽视或被左侧心瓣膜病变引起的病理生理改变掩盖。只有当三尖瓣病变明显时，才会产生明显的右心系统血流动力学改变，此时，往往提示病情已进入中晚期。另外，左侧心瓣膜和左侧心功能对三尖瓣及右侧心功能也有明显的影响。当左侧心功能不全加重时，三尖瓣关闭不全和右侧心功能不全可更加严重，而当左侧心功能不全得到纠正时，右侧心功能也会相应改善，三尖瓣反流量相应减小。

症状

1、主要症状

（1）左侧心功能不全的表现：主要由二尖瓣和主动脉瓣病变所致，主要有心悸、气急、咳嗽、咯血、疲劳、乏力等。

（2）动脉供血不足的表现：如存在明显主动脉瓣狭窄或关闭不全，可致冠状动脉供血不足，产生心绞痛，若致脑动脉供血不足可产生眩晕或昏厥等。

（3）右侧心功能不全的表现：主要表现为体循环静脉系统瘀血症状。当出现肝、胃肠道淤血、体内水钠潴留时，可出现肝区隐痛、腹胀、纳差、恶心、嗳气与下肢水肿等；若伴有心源性肝硬化，则可出现黄疸、牙龈出血和鼻出血等。三尖瓣狭窄病人因心排血量进一步受限，极易疲劳，活动耐量降低较为明显。

2、体征

三瓣膜病变的体征基本是左侧心瓣膜病变与三尖瓣病变产生的体征的综合表现。

（1）抬举性冲动：主要与左、右心室肥厚、扩大和心搏增强有关。由于这类病人多存在明显的三尖瓣关闭不全和肺动脉高压，因此心室肥大常为双室性，这与二尖瓣和主动脉瓣双病变以左心室肥大为主不同，抬举性冲动以心前区为主，在一些双室肥大显著的青少年病人中，可出现左侧胸壁隆起，明显高于右侧胸壁。

（2）心界扩大：三瓣膜病变左、右侧心腔均可有明显扩大，因此，叩诊可发现心浊音界向双侧扩大，其中以三瓣膜病变均以关闭不全为主者，心界扩大最明显。

（3）心脏杂音、心音和心律改变：典型的三瓣膜病变可在各瓣膜的听诊区闻及相应的收缩期和舒张期杂音。由于二尖瓣和主动脉瓣病变多为混合性病变，而三尖瓣病变多为关闭不全，因此，在二尖瓣和主动脉瓣听诊区多为双期杂音，在三尖瓣听诊区（胸骨左缘第4、5肋间或剑突下）主要为收缩期杂音，舒张期杂音少见。由于三尖瓣跨瓣压差小，因此杂音相对较轻，在三尖瓣病变较轻时，杂音易被左侧心瓣膜病变的杂音掩盖。三尖瓣杂音的较特征性表现为随呼吸产生变化，当出现胸骨左缘下部的收缩期杂音随呼吸的强度变化，常可据其判断为三尖瓣关闭不全的相应杂音。P₂常亢进，主要与合并不同程度的肺动脉高压有关。风湿性三瓣膜病变常伴有心房颤动，因此，听诊可发现心律绝对不齐，心音强弱不一的现象。

（4）颈静脉怒张、搏动：这是三尖瓣明显关闭不全的特征性体征之一，系心脏收缩期右心室血反流至右心房，搏动传导至颈静脉之故，典型者随每次心脏收缩可见头部轻度向左侧运动。

（5）肝大、扩张性搏动：系三尖瓣反流引起的肝血容量增加、淤血而扩张的结果。主要发生在收缩中晚期，且多呈整个肝弥漫性搏动。另外，肝颈静脉回流征阳性，这些也是存在三尖瓣关闭不全的主要体征。

（6）腹水、下肢水肿：这是三尖瓣病变和右侧心力衰竭的表现，主要是体循环静脉系统淤血所致。

并发症

三瓣膜病变多见于风湿性心脏病，故常见的并发症多与风湿性心脏病有关。

1、心房纤颤

为相对早期的并发症，有时为首发病症。

2、急性肺水肿

为严重并发症，常因感染、剧烈体力活动、情绪激动或快速心律失常而诱发急性肺水肿。

3、血栓栓塞

常见的有脑栓塞、四肢动脉栓塞、肠系膜上动脉栓塞、肾动脉栓塞、脾栓塞以及右房附壁血栓或深静脉血栓造成的肺动脉栓塞。

4、心力衰竭

为晚期并发症，是风湿性心脏病的主要致死原因。

5、感染性心内膜炎

常发生在瓣膜病的早期。

6、呼吸道感染

为常见并发症，可加重心力衰竭。

实验室检查

诊断要点

根据病史、主要症状和体征，结合彩色超声心动图、心电图和Ⅹ线等辅助检查，三尖瓣病变的诊断并不困难。值得注意的是，三尖瓣病变有时较轻或临床表现不典型，且其反流程度可随心功能代偿状态而变化，可能出现漏诊或对其病变的严重程度估计不足的情况。

鉴别诊断

三瓣膜病变需与二尖瓣狭窄伴三尖瓣返流、单纯严重二尖瓣返流、严重主动脉瓣返流(Austin-Flint杂音及左室扩大造成的功能性二尖瓣返流)进行鉴别。

治疗

二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣三瓣膜病变是心脏瓣膜病中最严重的病变组合类型之一。目前外科手术是治疗三瓣膜病变的唯一有效的方法

1、手术适应证

三瓣膜手术适应证的选择主要取决于各个瓣膜病变的性质、严重程度及其自然预后的不同，二尖瓣和主动脉瓣手术指征同二尖瓣和主动脉瓣双病变手术指征。由于左侧心瓣膜病变出现较早，病变程度也比三尖瓣更为严重，所以一般情况下左侧心瓣膜病变是手术的主要指征，而三尖瓣是否需要同期处理取决于其病变的性质和程度。三尖瓣病变有两种：一是器质性病变，二是功能性关闭不全。联合瓣膜手术中对轻度三尖瓣关闭不全应采取积极态度进行外科治疗。术前心脏超声并未查见明显三尖瓣反流，而术中探查见三尖瓣环显著扩大者（瓣环内径>40mm或21mm/m²BSA），也应当积极予以瓣环成形，有助于提高远期疗效。此外，对于合并肺动脉高压或心房颤动的三尖瓣病变，远期出现瓣环进行性扩张的风险较大，也应当采取更积极的态度做三尖瓣瓣环成形术，有助于改善远期疗效。因此，在施行主动脉瓣与二尖瓣手术时常规探查三尖瓣。

2、手术禁忌证

三瓣膜病变，特别是风湿性瓣膜病，往往是风湿热反复发作的结果，而且是病变的晚期表现。这类病人不但引起左、右心肌功能的不全或衰竭，而且还合并主要脏器的功能障碍，如肺、肝、肾功能障碍，甚至发生心源性恶病质与肝硬化。对于这类严重的病人，如经积极的内科加强处理仍不能好转者，应视为手术的禁忌证。

3、手术方式的选择

三瓣膜病变的手术方式临床上主要有4种：二尖瓣和主动脉瓣置换加三尖瓣成形术；二尖瓣置换加主动脉瓣和三尖瓣成形术；主动脉瓣置换加二尖瓣和三尖瓣成形术；二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣三瓣膜置换术。值得注意的是：在三瓣膜病变选择手术方式时，二尖瓣和主动脉瓣二个主要病变瓣膜中任一瓣膜需做换瓣，另一个瓣膜的成形指征要从严掌握，而换瓣指征可适当放宽。

4、手术基本方法

二尖瓣和主动脉瓣手术同二尖瓣和主动脉瓣双病变，本节着重就三瓣膜手术方法方法与处理特点（主要是三尖瓣病变的处理）加以叙述。

常用的三尖瓣病变手术方式可分瓣环成形术和瓣膜置换术两大类，前者常用的方法又有DeVega瓣环成形术、Kay二瓣化成形术、人工瓣环固定术和三尖瓣狭窄直视切开术；后者有生物瓣置换或机械瓣置换术。

日常护理

1、术前护理

（1）注意休息，避免情绪激动。

（2）改善循环功能，纠正心力衰竭。

（3）进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物，限制钠盐摄入。

（4）预防感染：戒烟，保暖，保持口腔和皮肤卫生，治疗感染灶，预防术后感染性心内膜炎的发生。

（5）心理护理：护土鼓励病人说出感受，介绍疾病和手术相关知识。

2、术后护理

（1）加强呼吸道管理：对留有气管插管的病人，及时吸痰和湿化气道；气管插管拔除后协助其翻身、叩背、咳痰。

（2）改善心功能和维持有效循环血容量。

（3）抗凝治疗：机械瓣置换术后的病人，必须终生不间断抗凝治疗。

3、健康教育

（1）注意个人和家庭卫生；防寒保暖；出现感染时，及时使用抗生素。

（2）合理饮食：给予高蛋白、富含维生素、低脂肪的均衡饮食，少食多餐。少吃维生素K含量高的食物，如菠菜、白菜、菜花、胡萝卜、西红柿、蛋、猪肝，以免降低抗凝药物作用。

（3）休息和活动：术后休息3～6个月，避免劳累；心功能恢复好可逐渐增加活动量。

（4）严格遵医嘱服药，不可随意增减药物剂量，机械瓣必须终生抗凝，按时复诊；学会自我监测，如牙龈出血、口腔、鼻腔出血，皮肤青紫等应及时就诊。

防治措施