慢性牙髓炎（chronicpulpitis）是临床上最常见的一型，多由深龋导致牙髓的慢性炎症，临床症状不典型，有些病例可没有自发性痛。慢性牙髓炎也可由牙髓的急性炎症得到引流转化而来。反之，慢性牙髓炎患者机体抵抗力减低或局部引流不畅时，牙髓又会转化为急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性发作。慢性牙髓炎依据病理变化可分为慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎，临床上还有一种特殊的表现，即残髓炎。

流行病学

临床类型和分类

慢性牙髓炎可以分为：

1、慢性闭锁性牙髓炎。

2、慢性溃疡性牙髓炎。

3、慢性增生性牙髓炎。

4、残髓炎。

病因与发病机制

牙髓疾病，特别是牙髓炎，多由细菌感染引起；此外，一些化学因素和物理因素也会引起牙髓疾病，除非牙体承受极强烈的刺激，一般情况下，只有牙体组织病变达到牙髓或接近牙时，才发生牙髓疾病。例如，龋齿病损发展到接近牙髓，覆盖牙髓的牙本质厚度小于0.3mm时，龋洞中的细菌产生的毒素便会刺激牙髓，引起牙髓炎。若覆盖牙本质厚度小于0.2mm，则细菌也可以进入牙髓。一些长期较弱的刺激，常引起牙髓变性。

1、细菌感染

感染是牙髓病的主要病因，侵入髓腔的细菌及其毒素是牙髓病变的病源刺激物。细菌侵入的途径多数从冠方进入，也可经由根尖孔、侧副根管逆向进入髓腔。此外，感染还可以通过血运到达牙髓中。侵入牙髓的细菌主要来自口腔菌群，以兼性厌氧菌为主，牙髓的感染多为混合感染。细菌进入牙髓后，产生许多破坏牙髓组织的酶及内毒素，造成牙髓代谢紊乱，血管舒张功能紊乱以及免疫反应等。现将细菌进入牙髓的可能感染途径列举于下

（1）从冠方经牙体感染

这是牙髓感染发生最多、最主要的途径。当釉质或牙骨质的完整性被破坏时，细菌可由暴露于口腔中的牙本质小管进入牙髓，或由裸露的牙髓直接侵入，引发牙髓的感染。

①深龋：接近牙髓或已到达牙髓的深龋洞，是牙髓最常见的感染途径。

②外伤引起的牙折：若折断面已暴露牙髓，或非常接近牙时，细菌可直接或通过损伤处的牙本质小管进入牙。

③楔状缺损：是一种慢性损伤，常常在髓腔侧相应部位形成修复性牙本质，甚至有修复性牙本质堆积在根管口形成牙本质桥，但一般不能严密封闭。因此，楔状缺损引起牙髓感染时，缺损的深度多已接近牙颈部唇（颊）舌径的1/2。

④畸形中央尖：发生在前磨牙上的畸形中央尖很易折断，有的在牙齿萌出刚与对颔牙齿接触时即折断；有的由于磨耗，很快中央尖内突出的髓角暴露。不论是折断还是磨耗暴露的畸形中央尖内突出的髓角，都能成为牙髓感染的途径。因此，畸形中央尖导致的牙髓感染多发生在儿童时期，往往是牙根尚未形成的时候。

⑤畸形舌侧沟：多发生在上颌侧切牙，有时也可发生在中切牙。如果内卷的沟底缺乏釉质，而牙本质也很薄时，或沟底继发龋齿，细菌都可能侵入牙髓。

⑥严重的磨损：口面严重磨损的患牙，往往在髓室顶处形成大量的修复性牙本质，也往往在髓角处形成纤细而突出的、不含牙髓组织的间隙，这种结构容易暴露髓腔成为感染途径，而且不易查出，应当加以注意。

⑦隐裂：牙齿隐裂纹达到牙髓时，便成为牙髓的感染途径。隐裂的微隙中常井发龋坏，易成为牙髓的感染源。隐裂多发生于磨牙，尤以上、下颌第一磨牙多见。

（2）从牙根逆向感染

①牙周炎时的深牙周袋：深达根尖或接近根尖的牙周袋，感染可以进入根尖孔或侧支根管侵犯牙髓，引起逆行性牙髓炎、牙根分叉处多有来自髓室底的副根管开口，牙周病变波及根分叉时，感染通过这些细小的侧支引起相应部位局限的炎症，常在侧支根管口处形成凝固性坏死并发生钙变。

②牙根裂：牙根发生纵裂时，往往在裂缝的相应部位形成窄细而深的牙周袋，这种袋内的感染可以通过根裂缝直接进入牙髓。

（3）血源性感染

菌血症或脓毒血症时，细菌可随血液进入牙髓，引起牙髓感染，此种情况极为少见。此外，牙髓发生非感染性病变，如牙髓变性时，易发生血源性的继发感染。外伤使根尖部的牙髓血管折断、扭转，发生血运障碍而使牙髓坏死时，多发生继发感染，感染是经血源传入的。

2、化学因素

在治疗龋齿时，使用刺激性强的药物，如酚、硝酸银等龋洞消毒剂。尤其是用于深齲治疗时，常引起对牙髓的刺微，使牙髓发生病变。在用复合树脂充填时，直接在牙本质上进行强酸腐蚀，也可刺激牙髓而发生病变。近髓深洞用调和较稀的磷酸锌黏固剂垫底，其凝固前释放的游离酸对牙有刺激作用。因此，使用消毒剂或充填材料不当都会造成对牙的刺激，使牙髓发生不同的病变，如牙髓变性、牙髓炎，甚至牙髓坏死。在日常生活中，过酸的食物，如未成熟的果酸常常引起牙齿感觉过敏，如果牙本质暴露，接触酸甜食物时也会产生牙齿敏感，这是因为化学刺激引起牙髓充血所表现的症状，为可复性反应，但是。在牙体病损接近牙髓时，这些化学刺激也会引起不可复的牙髓炎症反应。

3、物理因素

较强的温度刺激会引起牙髓反应，无损伤的牙齿接受口腔黏膜能耐受的温度时，一般不会引起牙髓严重的反应。但温度骤然的改变，如饮热茶、热汤后立即进食过冷的食物，便会引起牙髓充血，甚至转化为牙髓炎。临床上，对牙髓的温度刺激主要来自备洞时操作不当，产生过高的热刺激牙髓，持续不断地切割牙齿组织：钻磨时产生的牙齿组织粉末与未清除的唾液混合成糊状，不易散热；使用高速钻时无降温措施；从一点深入使喷水不能达钻针上，都会造成对牙髓的严重损伤。使用气涡轮机备洞时，即使在降温条件下轻轻点磨，当磨至牙本质厚度的近髓1/3时便会产生严重的牙髓反应，不过这种反应可以没有临床症状。日后也会产生第三期牙本质。在进行银汞合金充填时，深洞未采用护髓措施，直接将合金充填在牙本质深层，金属便会传导温度刺激牙髓。

电流也会刺激牙，如使用电活力测试仪器不当，瞬时电流过大，少数情况下，口腔中存在两种不同的金属修复体，可由唾液作为电解液面产生微电流，尤其是当两种金属较为接近或在咬合时接触，可引起疼痛，长时间后也可以引起牙髓炎。

4、其他原因

牙髓疾病除上述发病因素外，还有一些牙髓病变原因不明，如牙髓钙化、髓石的形成，虽然多见于用氢氧化钙作护髓剂保存活的患牙，但许多髓石都未发现明确的原因。纤维性变也未查出确切的原因，只是在有咬合创伤及牙周病的患牙中多见这种病变，牙内吸收也属原因不明的病变，可能与创伤有关，活髓切断术后的患牙和外科正畸后的患牙也常见有牙内吸收的发生。

症状

1、慢性闭锁性牙髓炎

慢性闭锁性牙髓炎为牙髓病中最常见的一型。主要表现为患牙遇温度刺激时疼痛，此种激发痛有放射到患侧头部、颌面部较广区域的特性，且在刺激除去后疼痛仍持续一段时间。可有自发痛，但不明显，发作也不频繁；一般多为每天下午或夜间有一次或几次自发性钝痛，持续时间在30分钟左右，呈放射痛。有的病例缺乏明确的自发痛史，但多有长期的冷热痛史。

2、慢性溃疡性牙髓炎

慢性溃疡性牙髓炎时髓腔开放，多发生在龋洞较宽大，且腐质容易在咀嚼时崩解者；急性牙髓炎行开髓处理后未继续做进一步治疗者，可转化为慢性溃病性牙髓炎。

一般没有自发性疼痛，但可能有自发痛史。主要症状是患牙遇温度刺激时疼痛，刺激除去后疼痛仍持续段时间：进食酸、甜食物或食物落入龋洞中，均能引起疼痛。激发痛有放射性特征。若露龋孔小或牙髓溃疡面的坏死组织增多时，也可以出现自发性钝痛。慢性溃疡性牙髓炎的晚期，根髓也有炎症或变性，有咬合不适感。牙齿外伤折断露髓后，若未经牙髓治疗，也可形成慢性溃疡性牙髓炎，这种情况食物不易附着于溃疡处，只是温度刺激时才引起疼痛。

3、慢性增生性牙髓炎

慢性增生性牙髓炎多发生在青少年患者，龋损发展快并有大的穿髓孔时，牙髓组织局部增殖，突出在穿髓孔外，充满于龋洞中形成牙髓息肉。慢性增生性牙髓炎在临床较为少见。

慢性增生性牙髓炎多无明显疼痛症状，患者多因牙髓息肉而就诊。龋洞内充满息肉，进食时易出血或有轻微疼痛，有时对较强的温度刺激反应为钝痛。牙髓息肉为由穿髓孔处突出到龋洞内的炎性肉芽组织，息肉大小不一，有的只有小米粒大，大的可充满龋洞甚至突出洞口。龋洞有宽敞的开口，多只剩下釉质壁。患者长期不用患侧咀嚼，因而患侧多有失用性牙石堆积，伴有龈缘红肿，牙髓息肉很少含有神经，对探诊不敏感，但易出血，因为息肉是含有许多血管的炎性内芽组织。息肉表面光滑，因有上皮覆盖。

4、残髓炎

经过牙髓治疗的患牙，在根管系统内的残留牙髓发生炎症，称为残髓炎。残髓炎可发生于任何牙髓治疗方法的术后，最常见于干髓术后，治疗后近期或远期均可发生，有的病例在术后数月出现，有的也可以在术后数年发生。此外，活髓切断术失败、牙髓塑化治疗时对所留残髓塑化不全，牙髓塑化治疗时或根管治疗时遗漏个别根管未拔牙髓也未处理根管者，均可继发残髓炎。残髓炎一般发生在后牙，尤以磨牙多见，残留牙髓多在根管较深处。

残髓炎的临床表现为牙痛，主要是咬合痛和冷热刺激痛，有不典型的自发性痛。冷热刺激时疼痛的时间较长，刺激除去片刻后才能缓解，并呈放射特性。有时有较剧烈的自发痛，夜间痛，发作较频繁的阵发性痛。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、慢性闭锁性牙髓炎

对于龋齿引起的慢性闭锁性牙髓炎，应在除去坏组织的过程中注意龋洞的各种表现。当清除洞内的食物残渣及已崩解的龋坏组织后，应仔细查看有无露髓孔。若证实没有露髓孔，则进一步用挖匙除去软化牙本质，若术中见已穿髓，则不论腐质去净与否，都应诊断为慢性闭锁性牙髓炎，若腐质除净仍未露髓，但有自发痛史；或在除腐质过程中，患者感觉不敏感，近髓处的牙本质颜色较深，叩诊有不适感，都应怀疑为慢性牙髓炎。此时结合温度试验结果，最好用热测试，如患牙反应有持续时间较长的疼痛，且有放射特性，则可诊断为慢性闭锁性牙髓炎。有少数病例没有自发痛和自发痛史，除净腐质后又未见露髓者较难判断牙的状态，如果洞底极敏感，在除腐质时患者感觉疼痛，近髓处透出牙的粉红色者，多为可复性牙髓炎：如果洞底在近髓处也不敏感时，应仔细鉴别是慢性牙髓炎还是可复性牙髓炎，慢性牙髓炎多有轻微叩痛。如果很难判断时，可行诊断性治疗，即先按可复性牙髓炎治疗方案行间接盖髓术，观察结果，若症状消失，活力反应正常，则可除外慢性闭锁性牙髓炎。

2、慢性溃疡性牙髓炎

慢性溃疡性牙髓炎的诊断较为容易，可根据患牙遇温度刺激时疼痛，检查时有暴露的穿髓孔，但暴露的牙髓没有增生而诊断。要注意检查那些细微的穿髓孔，特别细小的髓角。若熟悉髓腔形态并注意检查，则不难发现。慢性溃疡性牙髓炎可划分为早期和晚期，早期者穿髓孔处的牙髓极敏感，为鲜红色，叩诊无不适反应，晚期，穿髓孔处无血，但探入深部有探痛，有时出血，叩诊有轻微痛。

3、慢性增生性牙髓炎

慢性增生性牙髓炎主要根据有较大龋洞且洞内有增生的牙髓息肉而做出诊断。检查息肉时要仔细查明息肉的来源，若为从穿髓孔处突出者，并与邻面的牙龈乳头无联系，则排除牙龈息肉：还要查清龋室底是否有破坏，若有破坏，则要鉴别息肉与的髓底穿通处的牙周膜相连还是与根管口处的根相连。若息肉与牙髓组织相述，则诊断为慢性增生性牙炎。必要时可借助X线检查查看髓底是否有破坏，以鉴别息肉来源：X线检查的意义还在于检查腔、根管的形态，辨别是否伴有牙内吸收。

4、残髓炎

残髓炎的诊断依据是

（1）有牙髓治疗史。

（2）符合上述临床表现的疼痛症状。

（3）叩诊轻微痛。

（4）热测验有反应或引起迟缓反应性痛。

（5）在前4条的基础上除去原治疗时的充填物，探入根管时疼痛。

残髓炎时冠髓已被除去，而且只残留有部分根髓，因此行温度试验时必须有强刺激才能测出，观察反应时要稍候片刻，因残髓的反应迟缓。

鉴别诊断

1、与深龋鉴别

（1）无自发痛。

（2）患牙对温度测验的反应正常，仅在冷水进入深洞时才会出现一过性敏感，无迟缓性疼痛反应。

（3）叩诊反应与正常对照牙相同，即叩痛（-）。

2、与可复性牙髓炎鉴别

（1）无自发痛。

（2）患牙对温度测验的反应持续很短暂，即一过性敏感。

（3）叩诊同正常对照牙，即叩痛（-）。

（4）如行安抚治疗，需密切观察患牙是否出现自发痛以明确诊断。

3、与牙龈息肉鉴别

（1）探查息肉蒂部，判明其来源于邻面牙间隙的龈乳头。

（2）自蒂部切除息肉后，可见出血部位位于邻面龋洞龈阶的外侧龈乳头位置。

4、与牙周膜息肉鉴别

（1）探查息肉来源于根分叉处。

（2）可从根分叉处探及髓室底已穿通。

（3）X线照片可辅助诊断。

5、与干槽症鉴别

（1）患侧近期有拔牙史。

（2）牙槽窝骨面暴露，出现臭味。

（3）拔牙窝处邻牙虽有冷、热痛和叩痛，但无明确牙髓疾患指征。

治疗

1、摘除炎症牙髓。消除疼痛症状。

2、有条件者一次完成根管治疗。

3、无法当天完成根管治疗时，可于摘除牙髓的髓腔中放置消毒药物，尽快约诊完成根管治疗。

4、在摘除牙髓和实施根管治疗时，应采用橡皮障隔离患牙，防止感染进入髓腔深部。

5、逆行性牙髓炎患牙，应首先根据牙槽骨破坏的程度评估患牙可否保留，如能予以保留，则需在根管治疗的同时行牙周系统治疗。

日常护理

1、心理护理

患者如有焦虑不安，护士可在一旁进行心理护理，以解决患者不安的情绪，消除恐惧感。

2、术前护理

（1）个人防护

标准防护，操作前洗手戴手套，戴防护面罩。

（2）患者准备

安置患者上椅位，给患者围胸巾，打开漱口水，递纸巾，戴防护镜，与患者沟通，做去髓术的健康指导，调整最佳的治疗椅位角度。

（3）常规准备

整理操作台，准备椅位，戴一次性防护套（头枕、扶手、照明灯把手、三用气枪、操作台），口腔检查常规器械，安装手机（快、慢各一）吸唾管，查对药品和材料名称；有无污染、过期。

（4）物品准备

合适的车针，扩大针，拔髓针，根管冲洗液（3%H₂O₂，0.9%NS），测量尺，根管测长仪，干棉条，酒精棉球，0.1%碘酊棉球，麻药，侧压针，调拌刀，玻板，打火机，酒精，纸捻，根冲糊剂，主、副牙胶尖，水门汀充填器，挖匙，窝洞充填材料，银汞合金或复合树脂。

3、术中护理

（1）局部麻醉

首先要询问患者有无麻药过敏史，是否进食，有无高血压、心脏病史，查对麻药有无过期，确认牙位后，递0.1%碘酊棉球给医生，及时吸唾，调节光源，递局麻药进行局部麻醉。

（2）开髓拔髓

安装合适的车针，吸唾，协助暴露术区，递拔髓针，递3%H₂O₂冲洗根管，及时吸唾。

（3）根管预备及消毒

传递较细的扩大针，扩大疏通根管，备测长仪和尺子，测量根管长度，标记扩大针测量后的长度，逐号递给医生，每更换一次扩大针，递3%H₂O₂及0.9%NS交替冲洗，直至根管预备完成。如果对根管长度不确定可插牙胶尖试尖，拍牙片，看根管预备长度是否合适。

（4）根管充填

吸唾及吸干术区，递隔湿棉条，传递纸捻干燥根管。选择与主锉相同型号的牙胶尖，标出工作长度，试尖，用烧热的挖匙一端烫掉多余牙胶，嘱患者拍术中牙片。遵医嘱备好根充糊剂，备糊剂输送器并蘸糊剂递与医生（重复数次），递侧压针和足够的副尖直至充填严密，递烧热的挖匙一端烫掉多余牙胶，垂直加压器加压，清理根管口。嘱患者拍术后牙片。

（5）充填窝洞

及时吸唾，协助暴露术区，再次清理干燥窝洞，遵医嘱递调拌基底材料。根据医嘱或患者的要求选择合适的充填材料（银汞合金或复合树脂），充填完毕后递合适的抛光钻进行凋和抛光。

4、术后护理

（1）患者护理

取下护目镜，解开胸巾，协助患者整理面容，嘱患者漱口。

（2）整理用物

及时清理玻板、调拌刀和用过的器械，撤防护套，冲洗痰盂，弃去一次性用物，桌椅归位。

（3）健康教育

交待术后注意事项，多加休息，遵医嘱口服抗生素，禁咬过硬食物，冠保护等。保持口腔卫生，如有不适及时就诊。牙椅清洁消毒。留患者联系方式，进行日后随访记录。

5、健康指导

（1）根据病情向患者介绍牙髓炎的不同治疗方法及步骤，治疗时间、预后及并发症、治疗费用等，及时修正患者的过高要求。

（2）向患者说明根管充填后可能出现不同程度的不适，属正常现象。如无名显肿痛，轻度不适会在治疗2～3天后消失，如出现较明显的肿胀或疼痛，应及时就医复诊，在医生的指导下服用抗生素或止痛药。

（3）银汞合金充填的患者2h内禁饮食，24h内禁饮热水，避免用患侧咀嚼食物，禁咬硬物；复合树脂充填的患者避免进食过冷过热的刺激性食物，少食用含色素类食物或饮料，如红酒、酱油、咖啡等，进食后要漱口，注意口腔卫生。

（4）去髓术后牙体组织变脆，大面积充填者，为防止牙体崩裂，嘱患者及时行冠修复。

（5）若不宜立即充填者，应备上根管消毒药物和失活剂，调拌氧化锌丁香油水门汀暂封，遵医嘱按不同治疗方法预约复诊时间，开放引流者2～3天复诊，根管消炎者5～7天复诊，根管失活按时复诊。

防治措施

1、保持口腔卫生清洁。

2、良好的饮食习惯。

3、切割牙体组织时要正确操作，并选择合适的充填材料。

4、有龋齿及时治疗。