人造瓣膜瓣周漏是心脏瓣膜置换术后特有的并发症，是指人造瓣膜置入后，其缝合环和心脏自身瓣环组织之间存在残余瘘口，使瓣膜两侧存在压力阶差的腔室连通，进而导致异常反流。

流行病学

瓣周漏的发生率文献统计差异较大。2006年Ralph等报道瓣周漏的总发生率在0.75%～2.3%［平均（1.7%±0.7%）］；而2011年Ruiz等总结瓣周漏的发生率，二尖瓣置换术后为7%～17%，主动脉瓣置换术后为2%～10%，但其中绝大多数为心脏超声检查发现，而病人并无临床症状，仅1%～3%的瓣周漏病人因临床症状明显而接受了再次手术。

临床类型和分类

病因与发病机制

根据瓣周漏的发生时间可以分为早期和晚期两大类。

1、早期瓣周漏

可以发生在手术后即刻，在术中经食管超声检查即发现，或在住院期间即出现相应临床表现而由心脏超声检查确诊。发生主要与瓣膜缝合和置入的手术技术有关，也受到病人瓣环组织强度、人造瓣膜匹配和感染等因素的影响。一般认为，瓣周漏的发生，连续缝合较间断缝合多见。缝线较细、缝合过浅、针脚不匀、打结过于用力撕裂瓣环、置入的人造瓣膜过大或过小、自身瓣环组织切除过多、瓣环钙化灶去除不当等均可导致早期瓣周漏的发生。而对于感染性心内膜炎伴有瓣周脓肿、瓣环破坏、组织水肿质脆，或先天性瓣环薄弱、老年退行性病变、瓣环钙化严重以及再次瓣膜置换术等病人，其固有的瓣膜病变基础使其更容易发生早期瓣周漏。

2、晚期瓣周漏

发生在术后数月至数年，其中绝大多数发生原因难以确定，但临床资料显示换瓣术后人造瓣膜心内膜炎易导致瓣周漏发生，发生率可达53%，另一个较为明确的原因是自身免疫性疾病，如白塞病。白塞病是一种影响全身血管的慢性进展性多系统炎性疾病，基本病变为多系统血管炎，典型临床表现为三联征：眼色素膜炎、复发性口腔黏膜溃疡和生殖器黏膜溃疡，还可累及心脏，主要是造成主动脉瓣关闭不全病变。白塞病病人行主动脉瓣置换术后，极易发生瓣周漏，其表现也较有特点。一是发生于术后数月，一般在一年内即出现症状；二是瓣周漏反流量大，常见大部分瓣膜缝合环与组织瓣环分离，仅剩余少量瓣环组织附着，人造瓣膜常向下脱入左心室流出道；三是多次手术反复发生瓣周漏，组织愈合能力极差。其原因可能是由于自身免疫性病变引起自然瓣环和血管炎性改变，主动脉壁黏液变性，炎性细胞浸润使组织脆性增加，人造瓣膜缝线割裂组织，瓣膜松动，从而出现严重的瓣周漏。

症状

瓣周漏的临床表现是多样的。大部分病人属于无症状的“静默型”，瓣周漏仅在心脏彩超检查中发现，另外的病人则出现充血性心力衰竭症状、溶血症状或两者兼具。心力衰竭导致的活动耐力下降程度因人而异，严重的可出现NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级表现；心脏听诊在主动脉瓣区可闻及舒张期叹息样杂音，在二尖瓣区则为收缩期吹风样杂音。溶血导致病人出现色如浓茶或酱油样的血红蛋白尿，血红蛋白降低可导致严重的贫血状态；血清游离血红蛋白水平升高导致间接胆红素水平升高，进而出现皮肤、巩膜黄染等表现；肾功能可受到血红蛋白尿的影响引起损害，出现肌酐上升、少尿甚至无尿性肾衰竭。

并发症

实验室检查

血生化检查：血清乳酸脱氢酶水平显著升高。

诊断要点

根据病人的症状、体征和实验室检查以及心脏彩超检查的结果，瓣周漏的诊断一般不难确立。

鉴别诊断

对于无心力衰竭症状、无杂音、单纯以轻度溶血为主要表现的病人，应注意与人造瓣膜本身产生的溶血相鉴别。人造瓣膜，特别是机械瓣，均可能造成轻度的血细胞破坏，其中有效瓣口面积过小致使跨瓣压差大的更容易造成溶血。一般说来，过去使用的球笼瓣和单叶碟瓣发生较明显溶血的比现在使用的双叶瓣要多。有时，由于瓣周纤维组织增生影响了有效开口面积，或影响了瓣叶活动而造成瓣叶开放受限或关闭不全，导致的瓣口狭窄或中心性漏均可产生较严重的溶血。这些情况应在心脏彩超检查时特别注意与瓣周漏导致的溶血相鉴别。

治疗

瓣周漏的处理策略大致可分为非手术治疗、手术治疗和介入治疗三类。对于瓣周漏较小的病人，如果血流动力学紊乱或溶血性贫血的症状不明显，仅在心脏彩超检查中发现瓣周漏，可以暂不手术，采取定期随访、严密观察的非手术处理，但是必须意识到，这种情况下发生心内膜炎的风险增加，应与病人充分说明。对于心力衰竭症状明显（特别是NYHA心功能Ⅲ级以上）且可排除其他原因导致心力衰竭的，或溶血相应症状明显的，则应积极考虑手术或介入治疗。

1、手术治疗

手术治疗的方式有两种：瘘口修补术和再次瓣膜置换术。由于瓣周漏再次手术的显露较差，难度较大，因此手术死亡率和并发症率较高，一般均主张尽量采取修补术式，但是对于瓣环组织缺损较大、合并心内膜炎，特别是合并人造瓣膜活动障碍的病人，应再次做瓣膜置换术。但应注意，由于再次换瓣时病人自身瓣环往往存在缺损、钙化等，瓣周漏复发的风险较首次换瓣明显增加。

（1）二尖瓣瓣周漏修补术：修补方法可分为两种，一是直接缝合法，二是补片修补法。前者主要用于较小的瘘口，操作较简单；而后者打结后形成垫片、瓣环和缝环三层结构，呈“三明治”样，较牢固，修复较可靠，不易复发，但显露和缝针操作较困难，主要适用于瘘口较大的病人。

（2）主动脉瓣瓣周漏修补术：主动脉瓣瘘瓣周漏的瘘口周围常见纤维组织的增生，在确定瘘口的部位、大小、形态和周围组织结构以及瓣膜活动正常后，可行修补术。位于左、右冠状动脉开口下方的瓣周漏，为避免损伤冠状动脉开口，修补时以主动脉内修补为宜，尤其是左冠状动脉开口较低，主动脉壁外修补容易造成冠状动脉血流闭塞，不能强求修复，必要时考虑再次置换瓣膜。

（3）再次瓣膜置换术：当缝环和组织瓣环脱离较大或人造瓣膜功能障碍时，应重新置换瓣膜。具体有两种方法，第一种方法是改良的Bentall术式，如果冠状动脉吻合张力较大，可以采用Cabrol术式吻合；第二种是异位主动脉瓣置换术。这两种方法各有利弊，改良Bentall术式固定瓣膜牢靠，减少撕脱可能，效果良好，但手术操作复杂；异位主动脉瓣置换术式简化了操作，对原来炎性瓣环组织采取了旷置，有利于其愈合，但把主动脉窦转化为左心室流出道的一部分，是否会导致主动脉窦瘤的发生，还有待远期随访观察。但必须注意，无论采用何种手术方法，术后应继续长期非特异性糖皮质激素治疗或免疫抑制药治疗，对于提高白塞病病人术后远期疗效是极为重要的。

2、介入治疗

随着心脏病介入治疗技术的发展，瓣周漏介入封堵技术也逐步成为可能。2014年美国ACC/AHA瓣膜病治疗指南做出以下谨慎的推荐：在有经验的中心，对伴有顽固性溶血或NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭的瓣周漏病人，如其再次手术风险较高且瓣周漏的解剖结构特点适合导管治疗，给予瓣周漏的经皮修复治疗是合理的（ClassⅡa）。但必须看到，瓣周漏介入封堵也可能造成严重术中并发症，如血管损伤、心脏穿孔、大出血等，发生率在9%左右，死亡率2%；还可能出现心律失常、瓣膜功能障碍等其他严重并发症，封堵器可能移位甚至脱落，可能存在残余反流，有的病人封堵后溶血反而加重。因此，应该在严格选择的病人中使用经皮瓣周漏封堵术，不断积累总结封堵经验，研制瓣周漏封堵专用器械，将使更多的瓣周漏病人免于再次手术的风险，在介入治疗中获益。

日常护理

1、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，切勿自行用药，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

2、饮食护理

要加强营养，清淡饮食，少食多餐，饮食要丰富营养均衡，避免吃辛辣和过于油腻的食物，多吃新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。

3、生活管理

（1）休息与运动

日常要养成良好的生活习惯，注意休息，避免过于劳累，保持充足的睡眠时间，不熬夜，戒烟酒，注意增强体质，术后身体抵抗力相对较低，应注意保暖，防止感冒。经过医生准许的条件下，适当运动，避免剧烈运动，注意劳逸结合，

（2）伤口护理

遵医嘱定期伤口换药，预防感染。不要随意揭开覆盖伤口的纱布，更不能用手去触摸或用水清洗伤口，要保持伤口的清洁和干燥。遵医嘱拆线，年老、体弱、贫血或有并发症者，应适当延长拆线时间。

4、复诊须知

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施