流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

多因平时的闭合性损伤，如爆震伤、冲击波、挤压伤等。这些外来暴力作用于胸腹前后壁或左右侧，使胸部变形，肋骨骨折，膈肌紧张撕裂，裂口一般较长。

（二）发病机制

合性损伤引起膈肌破裂较严重，裂口受暴力大小决定，长度大多超过10cm，其损伤机制多与顿挫伤时间接暴力过大，造成胸腹腔压力阶差突然加大有关。腹部的砸伤、挤压伤，躯干过度屈曲、脊柱压缩性骨折等使腹腔内压力骤然升高，作用于膈肌薄弱部位，在中心部位呈放射状破裂。穿透伤所引起的膈肌直接损伤伤口与致伤物宽度相一致，多在2cm之内。

症状

1、症状

膈肌破裂常伴有多根肋骨骨折、血胸、肝脾破裂及上肢、骨盆骨折和肾破裂等，因而膈肌破裂的临床表现常被这些合并伤所掩盖，致使早期诊断比较困难，往往发现较晚。膈肌破裂常引起左侧胸痛并放射到左肩部。由于肺受压，常有不同程度的呼吸困难，纵膈被推移者更明显并可呈现发绀。膈肌裂口较大者在早期极少产生胃肠道梗阻或绞窄的症状。有的患者受伤后经历较长时间才出现胃肠道症状。

2、体格检查

患侧胸部叩诊呈浊音，如胃肠进入胸膜腔出现鼓音区与浊音区交错存在。受伤早期呼吸音常减弱，数日后胃肠功能恢复时则可在胸部听到肠鸣音，这是腹腔含气脏器进入胸膜腔的特殊体征，具有诊断意义。

3、根据创伤性膈肌破裂发展阶段的病情特点，一般可将其分为如下3期：

（1）急性期：指受伤初期阶段，膈肌破裂较大，腹腔脏器大量疝入胸腔，腹部症状明显，容易误诊。此时可出现上腹部或下胸部疼痛，甚至剧烈疼痛，并伴有胸闷、心悸及气促等。严重者可出现发绀、血压下降、休克等。剑突下疼痛可放射至肩部，尤其饱餐后显著。体检可发现呼吸运动减弱，呼吸音减弱或消失，患侧胸部膨隆，叩诊浊音，出现舟状腹。胸片可有纵膈移位、胃肠充气等表现。若膈肌破裂较小，被网膜或胃、肝脏阻挡，经过治疗病情平稳，症状消失，则进入间歇期。

（2）间歇期或慢性期：膈肌破裂较小，被腹腔脏器阻挡，无明显症状或仅有胸腹部不适，伴有恶心、呕吐、脉搏快、烦躁等症状，因此未被发现，经过治疗病情平稳，则进入慢性期。症状迁延，时好时坏。但破裂膈肌不易愈合，当腹腔内压力增加时，腹腔内脏器大量疝入胸腔，出现急性肠梗阻症状。此期可从数天到数十天，直到出现肠梗阻症状才得以明确诊断

（3）梗阻或绞窄期：伤后出现肠梗阻或绞窄症状，容易诊断。但某些患者经过一个较长时间的间歇期才出现肠梗阻症状。梗阻早期，患者出现持续性严重胸痛、腹痛伴恶心、呕吐，还可有胸闷、心悸和呼吸困难等随着病情发展，可出现发热、发绀、休克等呼吸循环功能障碍，病情危重，死亡率较高。

并发症

大多数膈肌损伤病人合并胸或腹内脏器的严重损伤，心肺功能极不稳定，送来急诊时，约1/3病人有低血压和血流动力学不稳。

实验室检查

诊断要点

由于膈肌并非组织器官，破裂后缺乏特征性表现，往往又合并有其他合并伤而被其他症状掩盖，所以诊断比较困难。

1、若损伤后出现以下情况，应考虑到膈肌破裂的可能

（1）钝性胸腹外伤后，出现腹部平坦、舟状腹，伤侧胸部膨隆，叩诊为鼓音，呼吸音消失，纵膈移位等。

（2）创伤后出现脾脏和（或）肾脏的损伤，应估计到有合并膈肌损伤的可能，即所谓“脾、肾和膈损伤三联征”，手术中必须仔细探查。

（3）第4前肋水平以下的胸部或上腹部（乳头以下至脐以上的区域）穿透伤，都有可能损伤膈肌，需认真诊断。

（4）凡是腹部损伤后，尤其是挤压伤、穿透伤后，出现肠梗阻症状以及呼吸循环障碍甚至休克等，要考虑到是否合并膈肌损伤的情况。

（5）胸部创伤史，有肠梗阻症状者。

2、X线检查

创伤性膈肌破裂的诊断不能只凭借病史、症状和体征，辅助检查是非常重要的诊断手段。尤其胸片检查是诊断膈肌损伤、破裂的简单而有效的方法。

鉴别诊断

1、血胸

可与创伤性膈破裂并存，但后者因胸腔内有内脏而常见气液平面或胃泡，密度比血胸低。

2、局限性气胸或张力性气胸

气胸显示患侧胸腔透亮，纵膈移位，膈肌边缘清楚并且下移。而膈破裂则膈肌边缘模糊，且突入胸腔内的为不规则透亮区。

3、肺不张

纵膈向患侧移位。

治疗

（一）治疗

膈肌破裂如未产生严重的呼吸、循环系统功能紊乱且无胃肠道嵌顿或绞窄时，应在身体其他部位更严重的创伤得到处理、伤情稳定后再对膈肌破裂进行修补，以防止更多的腹腔脏器疝入胸膜腔，加重对肺和纵膈的压迫。因其他创伤需早期施行剖腹术的患者应探查膈肌并同期作修补术。

为了便于探查腹腔脏器，创伤后早期修补左侧膈肌时采用腹部切口为妥；修补右侧膈肌时则经右胸切口为主。创伤后晚期腹腔脏器已在胸腔内与周围组织产生粘连，此时采用剖胸切口比较安全，术前需置胃管排气减压。不伴其他脏器严重创伤者预后良好。

（二）预后

如能及时诊治，直接与膈肌破裂的死亡率低于1％。术后并发症与合并伤的严重程度有关，20％病人发生急性呼吸衰竭，所有病人长期随访，发现其胸片均留有不同程度的阴影。

日常护理

1、了解受伤经过，观察全身情况及局部有无皮下气肿及反常呼吸，做好急救准备。

2、按病情测体温、脉搏、呼吸、血压，建立静脉通道并保持通畅，调整滴速，注意每小时尿量。

3、氧气吸入，流量3～4L/min，病情稳定取半卧位。

4、给予高蛋白、易消化的饮食（排除合并消化道损伤时）。

5、必要时给予止痛剂。

6、胸骨或肋骨牵引者维持有效牵引，做好相应护理。

7、保持呼吸道通畅，注意呼吸频率幅度，鼓励和帮助病人做好有效的咳嗽排痰，必要时应给予雾化吸入，并准备好吸引器、气管切开包等。

8、大量血、气胸的病人，给予胸腔闭式引流，并注意引流量及逸气情况。

9、必须开胸手术者，执行胸外科手术前护理常规。

防治措施