闭合性膈肌损伤(diaphragmaticinjury)主要是指膈肌裂伤,多由钝性暴力如严重挤压、高处坠落等造成,可合并有胸、腹腔内其他脏器的创伤,形成胸腹联合伤。由于
(一)病因
多因平时的闭合性损伤,如爆震伤、冲击波、挤压伤等。这些外来暴力作用于胸腹前后壁或左右侧,使胸部变形,肋骨骨折,膈肌紧张撕裂,裂口一般较长。
(二)发病机制
合性损伤引起膈肌破裂较严重,裂口受暴力大小决定,长度大多超过10cm,其损伤机制多与顿挫伤时间接暴力过大,造成胸腹腔压力阶差突然加大有关。腹部的砸伤、挤压伤,躯干过度屈曲、脊柱压缩性骨折等使腹腔内压力骤然升高,作用于膈肌薄弱部位,在中心部位呈放射状破裂。穿透伤所引起的膈肌直接损伤伤口与致伤物宽度相一致,多在2cm之内。
1、症状
膈肌破裂常伴有多根肋骨骨折、血胸、肝脾破裂及上肢、骨盆骨折和肾破裂等,因而膈肌破裂的临床表现常被这些合并伤所掩盖,致使早期诊断比较困难,往往发现较晚。膈肌破裂常引起左侧胸痛并放射到左肩部。由于肺受压,常有不同程度的呼吸困难,纵膈被推移者更明显并可呈现发绀。膈肌裂口较大者在早期极少产生胃肠道梗阻或绞窄的症状。有的患者受伤后经历较长时间才出现胃肠道症状。
2、体格检查
患侧胸部叩诊呈浊音,如胃肠进入胸膜腔出现鼓音区与浊音区交错存在。受伤早期呼吸音常减弱,数日后胃肠功能恢复时则可在胸部听到肠鸣音,这是腹腔含气脏器进入胸膜腔的特殊体征,具有诊断意义。
3、根据创伤性膈肌破裂发展阶段的病情特点,一般可将其分为如下3期:
(1)急性期:指受伤初期阶段,膈肌破裂较大,腹腔脏器大量疝入胸腔,腹部症状明显,容易误诊。此时可出现上腹部或下胸部疼痛,甚至剧烈疼痛,并伴有胸闷、心悸及气促等。严重者可出现发绀、血压下降、休克等。剑突下疼痛可放射至肩部,尤其饱餐后显著。体检可发现呼吸运动减弱,呼吸音减弱或消失,患侧胸部膨隆,叩诊浊音,出现舟状腹。胸片可有纵膈移位、胃肠充气等表现。若膈肌破裂较小,被网膜或胃、肝脏阻挡,经过治疗病情平稳,症状消失,则进入间歇期。
(2)间歇期或慢性期:膈肌破裂较小,被腹腔脏器阻挡,无明显症状或仅有胸腹部不适,伴有恶心、呕吐、脉搏快、烦躁等症状,因此未被发现,经过治疗病情平稳,则进入慢性期。症状迁延,时好时坏。但破裂膈肌不易愈合,当腹腔内压力增加时,腹腔内脏器大量疝入胸腔,出现急性肠梗阻症状。此期可从数天到数十天,直到出现肠梗阻症状才得以明确诊断
(3)梗阻或绞窄期:伤后出现肠梗阻或绞窄症状,容易诊断。但某些患者经过一个较长时间的间歇期才出现肠梗阻症状。梗阻早期,患者出现持续性严重胸痛、腹痛伴恶心、呕吐,还可有胸闷、心悸和呼吸困难等随着病情发展,可出现发热、发绀、休克等呼吸循环功能障碍,病情危重,死亡率较高。
大多数膈肌损伤病人合并胸或腹内脏器的严重损伤,心肺功能极不稳定,送来急诊时,约1/3病人有低血压和血流动力学不稳。
由于膈肌并非组织器官,破裂后缺乏特征性表现,往往又合并有其他合并伤而被其他症状掩盖,所以诊断比较困难。
1、若损伤后出现以下情况,应考虑到膈肌破裂的可能
(1)钝性胸腹外伤后,出现腹部平坦、舟状腹,伤侧胸部膨隆,叩诊为鼓音,呼吸音消失,纵膈移位等。
(2)创伤后出现脾脏和(或)肾脏的损伤,应估计到有合并膈肌损伤的可能,即所谓“脾、肾和膈损伤三联征”,手术中必须仔细探查。
(3)第4前肋水平以下的胸部或上腹部(乳头以下至脐以上的区域)穿透伤,都有可能损伤膈肌,需认真诊断。
(4)凡是腹部损伤后,尤其是挤压伤、穿透伤后,出现肠梗阻症状以及呼吸循环障碍甚至休克等,要考虑到是否合并膈肌损伤的情况。
(5)胸部创伤史,有肠梗阻症状者。
2、X线检查
创伤性膈肌破裂的诊断不能只凭借病史、症状和体征,辅助检查是非常重要的诊断手段。尤其胸片检查是诊断膈肌损伤、破裂的简单而有效的方法。
1、血胸
可与创伤性膈破裂并存,但后者因胸腔内有内脏而常见气液平面或胃泡,密度比血胸低。
2、局限性气胸或张力性气胸
气胸显示患侧胸腔透亮,纵膈移位,膈肌边缘清楚并且下移。而膈破裂则膈肌边缘模糊,且突入胸腔内的为不规则透亮区。
3、肺不张
纵膈向患侧移位。
(一)治疗
膈肌破裂如未产生严重的呼吸、循环系统功能紊乱且无胃肠道嵌顿或绞窄时,应在身体其他部位更严重的创伤得到处理、伤情稳定后再对膈肌破裂进行修补,以防止更多的腹腔脏器疝入胸膜腔,加重对肺和纵膈的压迫。因其他创伤需早期施行剖腹术的患者应探查膈肌并同期作修补术。
为了便于探查腹腔脏器,创伤后早期修补左侧膈肌时采用腹部切口为妥;修补右侧膈肌时则经右胸切口为主。创伤后晚期腹腔脏器已在胸腔内与周围组织产生粘连,此时采用剖胸切口比较安全,术前需置胃管排气减压。不伴其他脏器严重创伤者预后良好。
(二)预后
如能及时诊治,直接与膈肌破裂的死亡率低于1%。术后并发症与合并伤的严重程度有关,20%病人发生急性呼吸衰竭,所有病人长期随访,发现其胸片均留有不同程度的阴影。
1、了解受伤经过,观察全身情况及局部有无皮下气肿及反常呼吸,做好急救准备。
2、按病情测体温、脉搏、呼吸、血压,建立静脉通道并保持通畅,调整滴速,注意每小时尿量。
3、氧气吸入,流量3~4L/min,病情稳定取半卧位。
4、给予高蛋白、易消化的饮食(排除合并消化道损伤时)。
5、必要时给予止痛剂。
6、胸骨或肋骨牵引者维持有效牵引,做好相应护理。
7、保持呼吸道通畅,注意呼吸频率幅度,鼓励和帮助病人做好有效的咳嗽排痰,必要时应给予雾化吸入,并准备好吸引器、气管切开包等。
8、大量血、气胸的病人,给予胸腔闭式引流,并注意引流量及逸气情况。
9、必须开胸手术者,执行胸外科手术前护理常规。
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