急性脓胸（acuteempyema）又称急性化脓性胸膜炎，为胸膜腔受化脓性病原体感染，产生脓性渗出液积聚而成。病人常有高热、脉速、食欲缺乏等表现。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

急性脓胸大多为继发性感染，最主要的原发病灶多在肺部。脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶。在有磺胺类药物或抗生素以前，肺炎球菌是最常见的致病菌，这种典型性脓胸现已少见。目前较多见者是肺部急性感染延及胸膜，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。急性脓胸还可以是多种致病菌的混合感染，如支气管胸膜瘘、食管自发性破裂、气管创伤性断裂或纵隔畸胎瘤继发感染溃破者，致病菌包括厌氧性链球菌、梭状杆菌、铜绿假单胞菌等，由于脓液中含有坏死物，具有恶臭，毒血症状严重，称之为腐败性脓性。胸膜腔感染的途径有以下几种。

1、直接侵入

肺部化脓性病灶直接侵入胸膜腔，或病灶破裂污染胸膜腔或胸部开放伤或穿透伤，带菌异物感染胸膜腔，引起渗液和化脓；手术后胸膜腔感染或血胸继发感染；因脏器破裂，如食管穿孔或外伤性气管断裂等。

2、经淋巴途径

邻近器官的化脓性感染，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎或肋骨骨髓炎等经淋巴道侵犯胸膜腔。

3、血源性播散

全身败血症、菌血症或脓毒症时，致病菌经血液循环进入胸膜腔。

症状

1、症状

病人常有高热、脉速、食欲缺乏等，胸痛、咳嗽、咳痰及全身不适。胸腔积脓较多时，病人感胸闷、呼吸急促等，严重者可伴有发绀和休克。

2、体征

患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，纵隔向健侧移位，呼吸音减弱或消失。局限性脓胸，在病变部位可出现相应体征，但位于裂间隙及纵隔部的局限性脓胸，多无阳性体征发现。

并发症

急性脓胸可合并脓气胸。

实验室检查

1、血常规检查

急性期白细胞计数增高，中性粒细胞明显增高。

2、胸腔穿刺

抽出脓液可确立诊断，将脓液送镜检，并作细菌和药物敏感试验，不仅可明确诊断，亦可为细菌定性和选用有效抗生素提供依据。

诊断要点

肺炎经过治疗而毒性症状不消退，或消退后又出现，就应想到脓胸的可能性。患部显示有积液所致的致密阴影。若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。如脓液在下胸部，可见一由外上向内下的斜行弧线形阴影。脓液不多者，有时可同时看到肺内病变。伴有气胸时可出现气液面。若未经胸腔穿刺而出现液面者，应高度怀疑有气管瘘或食管瘘。局限脓胸X线表现在患处呈包裹性阴影。超声检查能明确脓胸的范围和准确定位。胸腔穿刺抽得脓液，可诊断为脓胸。

鉴别诊断

1、肺栓塞

由肺栓塞引起的胸腔积液临床上较常见，这种积液也可合并感染。需要和急性脓胸鉴别。

2、胸膜疾病

包括结核、系统性红斑狼疮、药物导致的胸膜疾病。

3、乳糜胸或假性乳糜胸

有时患者的胸腔积液呈牛奶乳状则需要与乳糜胸或假性乳糜胸鉴别。

4、其他

与肺内原发病变（肺脓肿、肺不张、肿瘤）、单纯胸腔积液及胸膜肿瘤等鉴别。

治疗

（一）治疗

急性脓胸的治疗原则是控制感染；积极排尽胸膜腔积脓，尽快促使肺膨胀及支持治疗。

1、支持治疗

给予高维生素、高蛋白饮食。

2、控制感染

选用有效、足量抗生素控制感染，并根据细菌培养及药物敏感试验，及时调整抗生素。

3、排出胸腔积脓促使肺复张

及时排除胸膜腔积脓促使肺复张是急性脓胸治疗的关键，不仅可以减轻感染中毒症状，而且可促使肺膨胀，对恢复肺功能具有积极作用。常用方法有：①胸腔穿刺：适用于脓胸渗出期，其脓汁稀薄，易于抽出。如为腐败性脓胸，为避免脓液经穿刺创道进入胸壁软组织，引起广泛蜂窝织炎，穿刺后应立即行胸腔闭式引流。②胸腔闭式引流：经多次胸腔穿刺抽脓无明显好转、积脓有增加或脓液黏稠不易抽出者，腐败性脓胸或脓气胸，穿刺抽脓有困难的包裹性脓胸，宜行胸腔闭式引流。于脓腔最低部位，经肋间置入闭式引流管，并保持引流通畅。③早期脓胸廓清术：经胸腔闭式引流不见好转或脓腔分隔形成多房性脓胸，可行早期脓胸廓清术。除常规剖胸手术外，目前多采用电视胸腔镜手术，完全清除胸腔内积脓和脓苔，打开脓腔分隔及剥脱肺表面的纤维素膜，彻底冲洗胸腔，在脓腔最低处放置胸腔闭式引流。

（二）预后

根据血细菌学检查结果和药敏试验结果，指导抗生素选择。处理得当预后良好。

日常护理

1、观察输液量及输液速度，根据病情，调整输液速度及输液量，纠正水电解质平衡失调，遵医嘱合理的应用抗生素。

2、保持呼吸道的通畅，协助痰液较多者排痰或体位引流。

3、鼓励并协助患者深呼吸、有效咳嗽和排痰、吹气球，促使肺充分膨胀，增加通气量。

4、协助医师进行治疗，为控制感染及呼吸困难，应尽早行胸腔穿刺抽脓，可每日或隔日一次。抽脓后，胸腔内注射抗生素。脓液多时，应分次抽吸，每次抽脓量不超过1000ml，穿刺过程中及穿刺后注意观察患者的不良反应。脓液黏稠、抽吸困难或伴有支气管胸膜瘘者应行胸腔闭式引流。

5、保证胸腔引流管通畅，保持有效引流。按胸腔闭式引流护理常规进行护理。急性脓胸的患者如能及时彻底排除脓液，使肺逐渐膨胀，脓腔闭合，一般可治愈。

6、指导患者腹式深呼吸，较少胸廓运动，减轻疼痛，必要时行镇静、镇痛处理。

7、降温并做好皮肤护理，高热者给予冰敷、乙醇擦浴等物理降温措施，鼓励患者多饮水，必要时应用药物降温。保持皮肤的清洁，预防压疮的发生。

8、护士应加强与患者的沟通，做好心理护理，关心、体贴患者，帮助解决生活上的困难，坦诚回答患者有关疼痛、不适及治疗方面的问题，鼓励患者树立战胜疾病的信心，使之能积极配合治疗，早日康复。

9、健康指导

（1）饮食指导：说明饮食与疾病康复的关系，指导患者进食高：蛋白、高维生素、易消化的食物，以促进康复。

（2）体位指导：为保证有效引流，宜采取半卧位，支气管胸膜瘘者，取患侧卧位。

（3）积极的配合治疗：预防慢性脓胸的发生。

防治措施

积极根治原发疾病，是防止脓胸的方法之一。