妊娠合并急性胆囊炎（pregnancycomplicatingacutecholecystitis）发生率仅次于急性阑尾炎，胆囊炎的发病与结石堵塞胆管及细菌感染有关，胆囊炎患者合并有胆囊结石，称之为结石性胆囊炎；未合并胆囊结石的称为非结石性胆囊炎，致病原因主要为胆石存在、胆管梗阻、细菌继发感染。常见细菌为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见，其次有葡萄球菌、链球菌及厌氧菌等。

流行病学

妊娠合并急性胆囊炎可发生于妊娠各期，妊娠晚期和产褥期多见，发生率约为0.8‰，仅次于妊娠合并阑尾炎，较非孕期高，患者常伴有胆囊结石。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因?

1、胆汁淤积：90%以上的胆汁淤积由结石嵌顿引起，结石可引起胆囊出口梗阻，胆囊内压增高，胆囊壁血运不良，发生缺血性坏死；淤积的胆汁可刺激胆囊壁，引起化学性炎症，如胰液反流，胰消化酶侵蚀胆囊壁引起急性胆囊炎。

2、细菌感染：由于胆汁淤积，细菌可繁殖，经血流、淋巴或胆道逆行进入胆囊，引起感染。感染源以革兰阴性杆菌为主，70%为大肠杆菌，其次为葡萄球菌、变形杆菌等。

3、妊娠的影响：妊娠期雌、孕激素大量增加，胆囊壁肌层肥厚，胆囊平滑肌松弛，胆囊收缩力下降，胆囊容量增大，胆囊排空延迟，加之胆汁中胆固醇含量增高，胆固醇和胆盐的比例改变，胆汁黏稠度增加易发生胆囊炎；妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。

4、急性胆囊炎可单独存在或为急性化脓性胆管炎的一部分。急性胆囊炎由胆道结石梗阻胆囊管引起；胆总管结石或胆道蛔虫常是急性化脓性胆管炎的病因。

（二）发病机制

1、妊娠期胆囊的变化

可能与激素有关。雌激素降低了胆囊黏膜上皮对钠的调节而使黏膜吸收水分能力下降，势必影响胆囊的浓缩功能。胆囊排空减慢与孕酮增多有关。食物在消化过程中引起胆囊收缩素释放，使胆囊收缩排空。孕酮降低胆囊对胆囊收缩素的反应，同时又抑制胆囊平滑肌收缩而使胆囊排空缓慢。

2、妊娠对胆汁成分和分泌也有影响。

胆汁酸盐、磷脂和胆固醇是胆汁的重要化学成分并保持一定的比例，使形成一种胶态溶液。这种比例的改变，特别是胆汁酸、磷脂的减少或胆固醇增多，均可使胆固醇从过饱和的胆汁中结晶、沉淀而形成结石。孕妇到妊中、末期胆汁中胆固醇的分泌增加，胆固醇饱和度增高。同时从早妊开始胆汁酸池容积增加。胆汁酸中鹅去氧胆酸的比例下降而胆酸比例上升。继之与胆酸合成率增加相反，鹅去氧胆酸与去氧胆酸下降。这种比例改变影响了胆固醇在胶态溶液中的溶解度，使胆固醇易析出结晶。加上孕酮降低胆囊收缩力，使胆囊排空时间延长，残余容积增多，为胆石形成与细菌繁殖创造条件而易致胆道感染。

症状

妊娠期急性胆囊炎的临床表现与非孕期基本相同。

1、症状

多数病人表现为上腹部阵发性绞痛，并可向右肩部放散，常伴有恶心、呕吐、发热，常为夜间发病并有进食油腻的诱因。

2、体征

右上腹胆囊区压痛、肌紧张，右肋缘下可触到随呼吸运动触痛的肿大胆囊，Murphy征阳性，但晚孕时不多见。超声检查显示胆囊体积增大、壁厚，大部分病人显示有结石影像，是诊断本病的重要依据。同时应注意与胃、十二指肠溃病穿孔、高位阑尾炎、急性肠棱阻和急性胰腺炎等相鉴别。

并发症

1、胆囊穿孔

穿孔多发生在胆囊底部或结石嵌顿处的坏死胆囊壁，引起胆汁性腹膜炎。50%病人的胆囊穿孔被网膜和周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿；20%病人在胆囊与其邻近器官（胃肠道）形成内瘘；约10%病人可发生胆石性肠梗阻。

2、急性化脓性胆管炎

胆道梗阻与感染是其发病的基本因素。原发性或继发性胆总管结石、胆道蛔虫病以及胆总管狭窄引起的胆道梗阻是急性化脓性胆管炎的病理基础。胆道梗阻时胆汁淤积，有利于胆汁内细菌繁殖，继发细菌感染后胆道黏膜充血水肿，胆道内压力增高，加重胆道梗阻程度。

3、胆源性胰腺炎

胆总管下端结石嵌顿或Oddi括约肌痉挛，或十二指肠乳头水肿，造成Vater壶腹和胰管的暂时性梗阻，胆汁经“共同通道”反流至胰管，诱发急性胰腺炎。

实验室检查

1、白细胞计数升高，伴核左移，如有化脓或胆囊坏疽、穿孔时，白细胞基于妊娠期白细胞偏高，故这不是很特异的指标。

2、肝功能检查：血清丙氨酸转移酶（ALT）与天门冬氨酸转移酶（AST）轻度升高，胆总管有梗阻时，胆红素升高。碱性磷酸酶（ALP）轻度上升。

诊断要点

1、病史：可有胆管结石或胆管虫症的病史。

2、症状：餐后突然发作的右上腹痛阵发性加重，向右肩或右腰背放射，常伴恶心、呕吐，发热、畏寒，少数患者出现黄疸，甚至休克。

3、体征：右上腹膨隆，腹式呼吸受限，右上腹胆囊区压痛，肌紧张，Murphy征+。右肋缘下可触到随呼吸运动触痛的肿大胆囊。体温在38~39℃。

4、产科检查：无明显异常发现。

5、辅助检查：白细胞（10~15）×10⁹/L伴核左移，如有化脓或胆囊坏死时，白细胞可达20×10⁹/L以上；谷丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、血清胆红素均可升高；B超检查可见胆囊肿大、壁厚，如合井胆囊结石，可发现胆石光团及声影，胆汁内沉淀物及胆囊收缩不良。

鉴别诊断

妊娠合并急性胆囊炎应与妊娠期急性阑尾炎、妊高征合并HELLP综合征、急性黄疸型病毒性肝炎妊娠期急性脂肪肝、胃十二指肠溃疡穿孔、右肾绞痛等鉴别。

1、急性阑尾炎

常有转移性右下腹痛及恶心、呕吐等消化道症状，体温可轻度升高（通常小于38℃），若有明显体温升高（大于39℃）或脉率增快，提示有阑尾炎穿孔或合并腹膜炎，检查时右下腹麦氏点或稍高处有压痛、反跳痛和肌紧张，妊娠中晚期疼痛的位置可上升甚至达右肋下肝区。白细胞计数可以升高，但血清胆红素、总胆红素、尿胆红素阴性，ALT和AST正常，B超检查胆囊无炎症与结石表现。

2、妊高征合并HELLP综合征

妊高征时，由于血管痉致肝细胞缺血、缺氧，使肝细胞肿胀而有不同程度的坏死，甚至大片梗死，门静脉周围有局限性出血及纤维素沉积，引起右上腹部疼痛，肝区压痛及反跳痛。严重者可出现肝被膜下血肿，甚至肝被膜破裂出血。由于肝被膜的过度伸展，肝韧带牵引及被膜破裂和出血的刺激，疼痛可加剧并伴右肩放射痛。根据妊高征病史及表现，有内出血及急性失血征象，血清转氨酶升高，结合B超检查或穿刺，证实血肿或腹内出血，可以鉴别。

3、急性黄疸型病毒性肝炎

胆绞痛患者有黄疸时须与此型肝炎鉴别。根据患者有肝炎接触史，右上腹痛较轻，B超检查除外胆囊疾患，肝炎抗原及抗体检测阳性等可以鉴别。

4、胃、十二指肠穿孔

发生于妊娠期者较少见。多有既往病史及发病诱因如饮食不当等。病发时，突然出现刀割或烧灼样的剧烈持续性或阵发性上腹痛，伴有休克。有严重的腹膜刺激症状，腹壁如板状。但受增大的子宫掩盖可不明显。肠鸣音减弱或消失，叩诊肺肝界消失。立位X线检查见膈下游离气体可以确诊。

5、急性脂肪肝

大多在妊娠晚期32-38周间发病，一般为初产妇。起病急骤，大多突发恶心、呕吐、伴上腹痛等。发病1周左右出现黄疽，呈进行性加重，重症可有腹水及高血压、蛋白尿、水肿等。常并发少尿、胃肠道出血及DIC，也可出现意识障碍、昏迷等肝性脑病征象，大多在产后数日内死亡。轻症主要为腹痛、呕吐、黄疸，无少尿、腹水等表现。辅助检查时白细胞增高，血小板减少，可见肥大血小板、幼红细胞、嗜碱性点彩红细胞。血清胆红素增高，尿胆红素阴性。B超显示弥散性回声增强，呈雪花状，强弱不均，远端回声衰减，特称亮肝。肝脏穿刺组织学检查可以确诊。

6、右肾绞痛

输尿管结石较常见于孕妇，其所致疼痛位于腰肋部并向生殖器放射，继发感染后常有严重阵发性疼痛伴寒战、发热。发生在右侧者应与胆绞痛相鉴别。检查尿中有红细胞，B超检查显示尿路结石，可明确诊断。

治疗

1、治疗原则

以非手术治疗为主，多数经手术治疗后缓解。首先控制饮食，在急性发作期应禁食、水，必要时行胃肠减压；给予高糖、高蛋白、低脂肪流食，补充维生素；选用对胎儿影响较小的抗生素；适当给予解痉、止痛等对症治疗。

2、手术治疗

主要适用于治疗期间病人症状逐渐加重，非手术治疗失败，或出现严重的合并症如阻塞性黄疸、胆囊积脓、坏疽性胆囊炎穿孔、胆囊周围脓肿合并弥漫性腹膜炎者。除非病情危急，应选择妊娠中期手术。如临近预产期，最好等到产后再行手术治疗。手术方式主要有胆囊造口引流术、胆总管引流术、胆囊切除术或病灶局部脓液引流术、腹腔镜下胆囊切除术，后者对胎儿影响小。

3、继续妊娠者术后给予保胎治疗。

日常护理

1、妊娠合并急性胆囊炎的治疗原则是保守治疗为主，适当控制饮食，缓解症状，给予抗生素预防感染，消除并发症，必要时手术治疗。

2、饮食清淡，预防高血脂、胆结石、胆汁淤积。预防感染

3、有条件者，最好根据中段尿培养和药敏试验结果选择用药。

4、若肾功能不全者，注意药物对肾脏毒性和蓄积中毒。

5、注意药物对胎儿的影响。

6、治疗同时，鼓励患者多饮水，使每日尿量>2000ml，并两侧轮流侧卧，能解除输尿管被压迫和肾盂肾盏积水。

7、疾病教育

（1）在体内孕激素的作用下，可使血液及胆汁内胆固醇浓度增加，使胆固醇容易析出。

（2）受体内孕激素影响，胆道平滑肌松弛，胆囊排空能力减弱，胆汁淤积易形成胆结石。

（3）雌激素使胆囊黏膜吸收水分能力降低，影响胆囊浓缩功能；妊娠期患急性胆囊炎有发生坏死、穿孔及形成胆汁性腹膜炎的倾向。

（4）妊娠期患急性胆囊炎引起的疼痛发热，可引起胎儿窘迫及诱发宫缩引起流产、早产的危险。

8、健康教育

（1）孕期合理饮食，减少辛辣油腻食物的摄入，避免暴饮暴食。

（2）孕期定期产检，适当运动，注意补充水分。

（3）正确对待疾病，病情较轻者予以保守治疗，病情较重者多予以手术治疗。

防治措施

1、规律进食（一日三餐），是预防结石的最好方法。

2、适度营养并适当限制饮食中脂肪和胆固醇的含量。

3、保证摄入足够的蛋白质。

4、讲究卫生，防止肠道蛔虫的感染。

5、积极治疗肠蛔虫症和胆道蛔虫症。

6、保持胆囊的收缩功能，防止胆汁长期瘀滞，对长期进食、使用静脉内营养的患者，应定期使用胆囊收缩药物。