造影剂肾病（radiographiccontrastnephropathy），又称对比剂肾病，指血管内注射碘造影剂后72小时内发生的急性肾损伤，并排除其他病因引起的肾损伤，一般量化的标准为血清肌酐（SCr）升高44.2～88.4μmol/L（0.5～1mg/dl）或较基础值升高25%～50%。由于SCr水平会受到肾内和肾外多种因素（如年龄、性别、肌肉体积、药物干扰、机体高分解代谢状态等）的影响，因此有学者提出，应用估算的肾小球滤过率（eGFR）或胱抑素C的变化作为CIN的定义指标可能更为精确和敏感，也有学者通过尿液蛋白质组学来研究造影后特异的尿液标志物，以期早期诊断CIN。但是，造影后SCr的升高仍是目前临床上公认的CIN诊断指标。

流行病学

随着影像学和介入诊治技术的迅速发展，造影剂的应用越来越广泛，已成为仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性急性肾损伤的第三大常见原因。CIN发病率在普通人群中为0.6%～2.3%，但在伴有肾功能减退及其他危险因素的患者发病率明显增加，可高达25%～60%。CIN不是一个良性的疾病，可显著降低心脏介入和手术的生存率。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、慢性肾脏病

eGFR＜60ml/（min·1.73m²）的患者发生CIN的风险显著升高，即慢性肾脏病（CKD）3期及更严重阶段是CIN的危险因素，且CKD患者CIN的发病率与造影前肾功能损伤程度密切相关。

2、糖尿病

糖尿病尤其是合并CKD时，造影后CIN的风险显著升高。糖尿病合并CKD患者比患有相同肾功能水平CKD而不合并糖尿病患者的CIN危险更高，主要原因是前者多合并高血压、代谢综合征、多支冠状动脉病变等。据报道，糖尿病病史超过10年、年龄50岁以上、合并血管病变和eGFR＜60ml/（min·1.73m²）的患者，接受造影剂后CIN发病率几乎达100%。eGFR＞60ml/（min·1.73m²）的糖尿病患者CIN的危险性是否增加尚有争论。

3、高龄

老年人尤其是年龄≥70岁。

4、心力衰竭

心功能Ⅲ～Ⅳ级或左心室射血分数减少（EF＜40%）是CIN的独立危险因素。

5、围手术期血流动力学不稳定

几项在经皮冠状动脉造影患者中进行的大规模研究显示，CIN的发病与血流动力学不稳定相关，如围手术期低血压和使用主动脉内球囊反搏泵。低血压增加了肾缺血的风险，而使用动脉内球囊反搏（IABP）本身表明已经存在血流动力学不稳定，使用IABP还可能使主动脉斑块处动脉粥样硬化血栓脱落，造成肾损伤。

6、肾毒性药物

同时使用肾毒性药物时发生CIN的风险增加，包括大剂量或长期应用利尿药、非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、两性霉素B等。

7、造影剂因素

（1）造影剂用量

多项研究证实，造影剂用量是CIN发生的独立危险因子，在高危患者使用100ml以上的造影剂，CIN发病率升高。

（2）造影剂种类

目前临床所用的造影剂大多为含碘的有机造影剂，按其分子结构分为离子型和非离子型两大类，根据其渗透压的不同则可分为高渗、低渗和等渗造影剂三大类。高渗造影剂的代表性药物为离子型有机碘造影剂泛影葡胺，其渗透压为血浆渗透压的5～7倍；低渗造影剂的渗透压约为血浆渗透压的2倍，所谓低渗只是相对于高渗而言，代表性药物为非离子型单体如碘海醇（欧乃派克）；等渗造影剂与血浆等渗，代表性药物为非离子型二聚体有机碘造影剂碘克沙醇（威视派克）。动物实验和临床研究已明确低渗非离子造影剂较高渗离子型造影剂安全，但等渗造影剂是否优于低渗造影剂尚有争议，在高危患者等渗造影剂的肾毒性可能较小。

8、其他

两次造影剂应用的间隔时间过短、动脉注射造影剂也可能增加CIN风险。

有研究者利用相关统计学模型对各危险因素进行评分，分值越高者CIN的风险越高，需要透析的危险度也越大。这一方法直观简便，为CIN风险评估提供了切实可行的方法。PCI术后CIN危险评估：

（1）低血压：5分。

（2）主动脉球囊反搏：5分。

（3）充血性心衰：5分。

（4）年龄＞75岁：4分。

（5）贫血：3分。

（6）糖尿病：3分。

（7）造影剂剂量：1分（每100ml）。

（二）发病机制

造影剂肾病的发病涉及多种机制，目前认为主要与以下机制有关。

1、肾脏血流动力学变化

造影剂对肾血流的影响呈双相反应，用药早期表现为短时间的肾血管扩张，继而持续强烈的肾血管收缩，导致肾内血流重新分配，髓质缺血，其机制可能与血管收缩因子（腺苷、钙离子、内皮素等）及舒张因子（一氧化氮、前列腺素等）比例失调有关。

2、对肾小管的直接肾毒性

造影剂可损伤肾小管细胞线粒体膜，干扰细胞的氧代谢，从而造成细胞损伤，病理上表现为肾小管上皮细胞空泡样变和间质水肿。另外，造影剂能使尿酸、草酸盐、Tamm-Horsfall蛋白等排泄增加，加上造影剂高渗造成的脱水，导致了肾小管的阻塞。

3、其他

（1）氧自由基损伤

造影剂可使肾小管上皮细胞中的氧自由基产生增加，降低抗其氧化酶能力，从而引起肾小管细胞损伤。予急性脱水小鼠注射泛影葡胺后，其肾皮质过氧化氢酶、超氧化物歧化酶活性显著下降，脂质过氧化物产物显著升高；事先给予大剂量抗氧化剂则能减轻肾皮质的氧化应激和肾损伤。

（2）免疫机制

造影剂可以引起过敏反应，包括过敏性休克和死亡。给兔注射造影剂可引起组胺释放、补体下降。有报道使用造影剂发生AKI的患者血中可检测出IgM抗体，均提示可能有免疫因素参与CIN的发生。

症状

典型的临床表现为Scr升高，轻者可无任何症状。Scr升高多见于造影后24～48小时内，3～5天达高峰，可有少量蛋白尿、血尿、管型尿，尿酶增高，尿浓缩功能下降。多于第7～10天Scr逐步恢复至基础水平。其中20%的病例可出现一过性少尿，严重者出现无尿，甚至需要透析治疗。不可逆肾衰竭较少见，主要见于高龄、原有CKD患者，可遗留慢性肾功能减退。

并发症

实验室检查

1、尿液检查

可见尿中出现肾小管上皮细胞、红细胞、白细胞及上皮细胞管型，为非特异性，与肾功能改变不相关。尿酸盐结晶常见，偶可见枸橼酸钙结晶。一般有一过性蛋白尿，大量蛋白尿不常见。有急性肾小管坏死的大多数患者，尿钠排出往往超过40mmol/L，钠排泄分数（FENa）大于1%；但有1/3急性肾衰竭者，尿钠排出低于20mmol/L，少尿者钠排泄分数小于1%。

2、肾小管功能检查

（1）酚红排泄试验及莫氏试验：酚红排泄试验（PSP）反映近曲小管功能，PSP结果降低提示造影剂对近曲小管损害；莫氏试验异常则提示有远曲小管损害。

（2）尿酶：N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）是一种溶酶体酶。NAG活性增高说明造影剂造成肾损害。

（3）尿系列微量蛋白测定：尿α₁-MG、β₂-MG升高，尿视黄醇结合蛋白（RBP）升高。

（4）尿渗透浓度：尿渗透浓度降低为300～400mmol/L，少尿期低尿钠或钠滤过分数降低。

3、肾小球功能检查

血液尿素氨、血清肌酐、血尿酸均可升高，内生肌酐清除率降低。

4、肾活检

如有肾小管细胞骨架结构破坏、上皮细胞变性坏死等改变，有助于本病诊断。

诊断要点

临床上有应用造影剂史，24～48小时内Scr升高，伴有少量蛋白尿、血尿、管型尿，在除外其他引起急性肾损伤的病因（如脱水、心衰、外科大手术、应用肾毒性药物等）后可诊断CIN。一些尿液生物标志物如中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）、IL-18、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等可先于Scr出现异常，为早期诊断CIN提供了重要参考。

鉴别诊断

CIN须与胆固醇栓塞引起的急性肾损伤相鉴别。胆固醇栓塞多发生于有动脉粥样硬化的患者，常见诱因为外科手术、血管造影及介入治疗、应用抗凝药或溶栓药物。急性型者在接受造影剂后可出现血管栓塞的症状和体征（如下肢疼痛、肢体麻木、下肢皮肤网状青斑），外周血嗜酸性粒细胞增高，肾活检显示有特征性的胆固醇栓子。患者可出现低血压、少尿甚至由于多脏器梗死而死亡。慢性型者通常表现为进行性肾功能减退，并发展为不可逆性肾衰竭。

治疗

（一）治疗

轻度CIN一般仅需对症处理，补液扩容，维持电解质和酸碱平衡，但必须防止原有心功能不全患者的容量超负荷，并密切监测肾功能变化。停用肾毒性药物。CIN多表现为非少尿型急性肾损伤，呋塞米、甘露醇等利尿药可造成循环血量不足，从而加重肾缺血，故不主张使用利尿药作为治疗CIN的方法。肾功能损伤严重者需透析治疗，其中部分患者需永久依靠透析治疗。

（二）预后

停用造影剂后多数患者病变是可逆的，若能及时对症治疗，预后尚好，部分临床综合征可自发缓解，但如未能及时确定并停药，治疗不及时则肾功能可持续恶化，可产生急性肾小管坏死。

日常护理

1、术后严密观察病情，及时准确判断。

2、向患者讲明饮水的必要性和重要性，术后4h内饮水进食不超过2000ml。

3、监测血压，保护肾功能。

4、控制诱因，监测血糖。

防治措施

1、严格掌握适应证

首先要严格掌握造影指征，对高危患者考虑以无须碘造影剂的检查（如MRI、超声波、核素或超声血管造影等）替代。当决定行造影检查时，应仔细评估CIN的危险因素，并尽可能在造影前加以纠正。

2、静脉补液（水化）

静脉水化的预防作用可能在于它能对抗肾素-血管紧张素系统，减轻管-球反馈，降低造影剂在血液中的浓度从而减轻肾脏血管的收缩，增加尿量减轻肾小管的阻塞等。静脉水化的标准方案是在造影前12小时开始，静脉滴注生理盐水1ml/（kg·h），直至使用造影剂后12小时。对于门诊患者，可于造影前多饮水，造影后予0.9%的氯化钠溶液静滴，对CIN也有预防作用。

3、选择理想造影剂种类，减少造影剂剂量

对于eGFR＜60ml/（min·1.73m²）患者的造影剂用量应＜100ml，并尽可能选择低渗或等渗性造影剂。

4、药物预防

除了静脉水化，并没有强有力的证据证实任何一个药物可以降低CIN的发病率。

（1）腺苷拮抗药

腺苷是重要的血管收缩药，能够减少肾血流量，增加氧自由基的产生。造影剂刺激肾内腺苷分泌，后者与腺苷受体结合，导致血管收缩。因此，理论上茶碱/氨茶碱等腺苷拮抗药可以阻断造影剂的这一不良作用，减少CIN的发生，但仍需大规模的临床试验加以证实。

（2）非诺多泮

非诺多泮是选择性多巴胺-1受体（DA₁）激动药，可导致全身、外周及肾动脉扩张，在血压下降的同时能够维持肾血流量及肾小球滤过率，理论上有益于CIN的预防。但国外多个前瞻性随机试验却得出正反两种结果，因此，非诺多泮是否能够显著降低CIN的发生尚有争论。

（3）N-乙酰半胱氨酸（NAC）

NAC由几个活性基团组成，包括抗氧化部分、阻止内皮细胞黏附分子-1表达和核因子-κ活性的部分。NAC作为廉价及安全的抗氧化制剂曾被推荐用于CIN的预防。然而，目前的临床数据大多为单中心试验，荟萃分析结果也并不一致，故并不建议常规应用NAC作为CIN的预防药物。

（4）还原型谷胱甘肽

小样本前瞻性随机对照研究结果显示，还原型谷胱甘肽对造影剂肾损伤有一定预防作用。

5、血液滤过

小样本临床研究显示血液滤过可显著减少CIN的发病率。血液滤过预防CIN的可能机制是其可清除体内造影剂，又不影响机体血流动力学。