胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。10岁以下儿童尤为多见。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，胫量上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏疽。胫骨中1/3骨折淤血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折，延迟愈合。儿童有时也可见胫腓骨的“青枝骨折”。长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳性骨折”。

流行病学

临床类型和分类

胫腓骨骨折可分为三种类型。

1、单纯骨折

包括斜形骨折、横形骨折及螺旋骨折。

2、蝶形骨折

蝶形骨块的大小和形状有所不同，因扭转应力致成的蝶形骨折块较长，直接打击的蝶形骨折块可再有骨折线。

3、粉碎骨折

一处骨折粉碎，还有多段骨折。

病因与发病机制

1、导致胫腓骨骨折的三种损伤形式

（1）超越骨自身能力的损伤即疲劳骨折（应力骨折）。

（2）低能量暴力导致的较稳定的小移位骨折。

（3）高能量暴力造成的严重软组织合页破坏、神经血管损伤、粉碎骨折及骨缺损，这种高能量暴力常导致肢体多种组织严重创伤，肢体存活困难。

2、不同外力作用造成不同类型的胫腓骨骨折

当暴力以旋转形式作用于胫骨时常形成螺旋形骨折，并由于外力的大小不同而造成不同的粉碎程度，例如滑雪时足固定而身体强力扭转时造成的螺旋形胫腓双骨折。弯曲外力作用于小腿将造成短斜或横形骨折，如外力较大使支点范围增大时导致粉碎型骨折。当外力大并且集中作用于较小范围时常形成骨和周围软组织严重创伤，例如重物直接砸于小腿上而形成的损伤。由于胫骨前方直接位于皮下易遭受外伤。现代社会机械化程度增高，胫腓骨骨折发生率不断增加。

症状

胫腓骨骨折临床容易诊断，可表现为小腿疼痛、畸形、肿胀和短缩，不能站立行走。骨科诊断包括全面检查整个肢体。日常生活中摔扭伤常造成简单骨折。严重暴力伤，如坠落伤，汽车撞伤，常可致粉碎骨折和开放骨折。对闭合的胫腓骨骨折患者，医生一定详细检查患者足部血管搏动情况，及早发现产生筋膜间隔综合征的可能。

并发症

1、骨折延迟愈合和不愈合

局部疼痛和反常活动是骨折延迟愈合和不愈合病人的临床症状。X线片上显示骨折线清楚，无连续骨痂通过骨折线。在肥大型不愈合的患者6个月时X线片可显示骨折端有硬化和骨痂生长；在萎缩型则骨端骨质减少无骨痂生长。骨折延迟愈合和不愈合的原因很多，但主要决定骨折本身，例如高能量的骨折，有皮肤、软组织缺损的开放性骨折，有100%移位的骨折，这些骨折比低能量损伤造成的骨折更易形成延迟和不愈合。如果有感染发生，形成不愈合的可能性大。骨折端分离移位或有完整的腓骨均能阻碍负重时骨端接触，可形成延迟或不愈合。不稳定的内或外固定使骨折端过量的活动得不到控制，易形成延迟和不愈合。

胫骨骨折不愈合可分为生物性和力学性。对生物性不愈合患者可采用植骨、扩髓、电刺激，软组织或带血管的组织转移，或者按Ilizarov法进行骨延长再生骨。如果骨不愈合与开放伤口有关，或者皮肤条件差，可行局部皮瓣或游离带血管蒂的皮瓣移植促进愈合。如果胫骨骨折纤维愈合对线、对位良好，通过骨折周围植骨可有利于骨愈合。使用电刺激治疗骨折延迟愈合，呈不愈合仍有争议，目前电刺激仅用于有手术禁忌证的病人。有明确假关节及明折端有大于1cm间隙的病人不能使用电刺激。Basett等利用脉冲电磁场和直流电刺激及石膏外固定成功治疗127例胫骨骨折不愈合病人。这种非创伤性的方法治疗内固定难以实施的感染性不愈合较为有效。

如果胫骨髓腔连续性存在，使用不植骨闭合扩髓带锁髓内针方法治疗不愈合取得满意效果，如果行切开复位打髓内针则应加自体松质骨植骨，若有旋转不稳定则使用静力锁定，否则使用动力锁定较好。Ilizarov的牵开成骨理论和临床经验为治疗不愈合提供了另一有价值的方法，特别是对骨缺损、感染及短缩方面的，使更多的肢体免遭截肢。尽管Ilizarov方法常常需较长时间和费用，而且医生也需专用训练，但此法已成为治疗胫骨骨折的一种有价值方法之一。

2、感染

胫骨骨髓炎及感染性不愈合是胫骨骨折最为严重的并发症，常导致截肢。感染易发生于下列情况：高能量损伤、有皮肤坏死的、开放损伤或切开复位内固定术后有皮肤缺损或皮瓣失败。

治疗感染性不愈合常需分步进行，一般采用先使骨愈合再消除感染，有皮肤缺损的需以软组织覆盖。对于对线好的不愈合可采用后外侧入路植骨以减少对不愈合处的干扰。使用外固定架能很好地固定骨折而且便于伤口观察处理。在骨缺损或腔隙处放置抗生素链有帮助控制感染而且能为晚期自体植骨提供空间。

使用内固定后感染者若内固定仍稳定，则可以保留内固定物到骨愈合实现，然而去除内固定同时切除坏死组织。如内固定已失效则需尽早取出并使用外固定架固定骨折。

3、骨缺损

自体松质骨植骨是治疗骨缺损的有效方法，Harmon报告在胫骨特别是前方缺损的病人使用后外侧入路植骨，植骨后胫腓骨之间能形成骨性连接。Ilizarov技术使用环形带张力钢针外固定架行骨延长治疗骨缺损被很多学者提倡。在此项技术中，远离骨缺损处干骺端行皮质截骨，将一段骨逐渐向缺损处转移，而新形成之骨缺损由新生骨充填。

4、畸形愈合

对于胫骨干畸形愈合需要手术矫正的标准至今尚无明确定义。有很多没有解剖复位的骨折同样获得满意功能恢复和外观结果。没有一个明确的移位比例来判断畸形愈合。完全移位的骨折可以牢固愈合，对线良好无成角，肢体功能恢复佳，但肢体外观有问题，这种情况往往不需手术治疗以获得解剖复位。

胫骨骨折后短缩较为常见，特别在早期负重时，短缩后骨折端相接触、加压，促进了骨折愈合。Samiento指出短缩在8mm内不会造成功能妨碍，而＞2cm的短缩将使病人出现症状，常用穿矫形鞋，对侧肢体短缩纠正。使用Ilizarov外固定架做肢体延长，有取得良好结果的报道。

截骨、内固定和植骨是治疗造成功能障碍的畸形愈合的方法。加压接骨板和髓内针是最为常用的内固定方法。

5、皮肤缺损

胫骨前内侧仅位于皮下，所以骨折往往造成皮肤损伤或缺损。首先应对皮缘和骨折周围软组织清创。对Ⅱ度和Ⅲ度开放性骨折，需要多次扩创来确定失活坏死软组织范围，此时往往开放伤口以便引流，3～5天后关闭伤口。常用皮肤移植、局部皮瓣或带血管蒂游离皮瓣覆盖创面，较少使用交腿皮瓣。在暴露胫骨上直接植皮很少成功。如果Ⅰ期使用内固定稳定骨折，则大于7～10天关闭伤口感染率较高。

6、血管损伤

高能量损伤所致粉碎、移位的开放胫骨骨折、特别是近1/3处的胫骨骨折，常易造成血管损伤，这是由于在有胫骨近端胫前动脉从后方穿过骨间膜。动脉损伤常由于骨块直接刺伤，或由于骨块压迫及软组织肿胀阻塞血管。不可修复的动脉损伤将导致在损伤平面水平的截肢。

7、筋膜间隔综合征

筋膜间隔综合征闭合骨折中前室筋膜间隔综合征发生率较高，在开放性骨折中也可发展成此症。如怀疑有筋膜间隔综合征的病人可使用压力测定仪测量前室内压力，明确诊断后应立即行筋膜减张术,因为肌肉组织只能耐受6～8小时的缺血，减张要彻底，皮肤待Ⅱ期关闭，骨折则以外固定架或不扩髓髓内针固定。

后室发生筋膜间隔综合征率比前室低，但后果同样严重，特别是深后室。病人小腿后方剧痛，跖侧感觉减弱，足趾跖屈力弱，被动背伸疼痛加剧。后室的筋膜综合征将造成足爪形畸形。后室压力测量与前室相同，一旦确诊后应彻底减张，常使用内侧切口，切断筋膜和间隔。

前外室筋膜间隔综合征常与其他室同时发生，单独出现很少。对于筋膜间隔综合征，最重要的是早期诊断和及时处理。

8、神经损伤

在小腿由于创伤造成的原发神经损伤不常见。高能量损伤造成的胫腓骨近端骨折伴有严重内翻畸形或直接暴力作用于腓骨颈可以损伤腓神经。继发的神经损伤较为常见例严重软组织肿胀，石膏压迫腓骨颈部，应认真检查胫后、腓深和腓浅神经的功能，让病人做主动背伸和跖屈动作，检查第Ⅰ、Ⅱ趾间区域的皮肤感觉，骨折复位石膏固定时应在腓骨头颈部加软垫以防腓总神经受压。石膏固定后48小时内每隔4小时应检查足趾背伸和跖屈活动，确定没有石膏压迫情况。神经受压1小时将出现功能障碍，但如及时解除压迫则神经功能可以恢复。神经受压6～12小时将出现永久性损害。当怀疑有腓总神经受压时应立即拆除石膏并在腓骨颈处加软垫，如神经功能已出现损害，则足踝应以石膏后托固定维持中立位以等待神经功能的恢复，6周后开始定期行肌电图检查以明确神经恢复情况，如10～12周内无恢复迹象，例如Tinel征无变化，肌电图无改变，则应考虑行神经探查和松解或切除腓骨头以减压。如果足背伸活动完全丧失，行胫后肌前移能获得满意的功能恢复，而大多数病人可使用踝足肢具。

9、关节僵硬和强直

胫骨骨折后产生关节的骨性或纤维性强直较少见，但膝、踝及距下关节僵硬可见。关节僵直的病因有人认为是由于固定时间过长所致。另外有人认为是由于原始软组织损伤或继发感当造成。往往上述病因共同作用，因为原始软组织损伤重的或感染的需要更长的关节固定时间。踝关节较膝关节更易强直。手术内固定的优点就是让病人尽早主动活动关节防止其僵硬。

创伤性关节炎：除非涉及关节内骨折，胫骨骨折后形成创伤性关节炎者少见。目前仍无法确定对线畸形与膝、踝关节创伤性关节炎的关系。

10、反射性、交感性萎缩（Sudeck萎缩）

Sudeck萎缩多见于胫骨骨折后不能早期负重及石膏固定过长的病人，这些病人往往骨折及软组织损伤严重。其临床表现为早期肢体肿胀、痛疼，后期发生肢体萎缩，X线表现为足和有胫骨远端斑点状脱钙。治疗Sudeck萎缩的方法首先应消除肿胀和疼痛，可采用弹力绑带包扎肢体，间断抬高患肢，肌肉主动收缩的方法，随后拄拐部分负重，用支具，矫正器来纠正足畸形，如马蹄内翻足。随着负重逐渐增加，Sudeck萎缩现象逐步消失。早期活动关节及负重可以减少Sudeck萎缩的发生。

11、再骨折

再骨折发生于石膏固定过早拆除或过大应力作用于胫骨强度未完全恢复的病人，常见于喜爱运动的年轻人。坚强固定的接骨板下骨质疏松是接骨板螺钉固定的并发症，去除内固定后9个月内在此薄弱区域内可发生再骨折，此外螺钉及钉孔可成为应力集中点而造成再骨折，螺钉孔往往需要6个月的时间才能充填以正常骨。大多数再骨折可采用石膏外固定并早期负重，如果出现延迟愈合则需内固定及植骨。

12、爪形趾畸形

后室肌肉缺血可以造成较严重的爪形趾畸形，胫骨前方的伸肌粘连一般不造成爪形趾畸形。无论治疗方法如何，病人应鼓励伸屈足趾活动，被动活动也应每日至少1次。

实验室检查

诊断要点

由于胫腓骨位置表浅，一般诊断都不困难，常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折并发的胫前后动静脉和腓总神经的损伤。检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动做为常规记录。对局部损伤比较严重的挤压伤、开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员，特别要注意观察伤肢有无进行性的肿胀，尤以肌肉丰富处为然，如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等，即是筋膜间隙综合征的表现。应及时是紧急处理。

鉴别诊断

1、与骨样骨瘤相鉴别

骨样骨瘤虽有骨皮质增厚及骨膜反应，但有较典型之瘤巢。

2、与青枝骨折相鉴别

青枝骨折多发生于小孩，有确切外伤史。

3、与局部骨感染相鉴别

局部骨感染以骨膜反应骨皮质增厚为主，无骨小梁断裂及骨皮质切迹征，而临床上皮温较高。

4、与早期骨肿瘤相鉴别

早期骨肿瘤以花边样或葱皮样骨膜反应为主，逐渐出现骨质破坏、瘤骨及软组织肿块等。

治疗

（一）治疗

对于闭合胫骨骨折的治疗有下列方法：①闭合复位以石膏、支具等制动；②外固定架固定；③切开复位内固定；④闭合复位髓内针内固定。

对于开放性骨折，选用上述4种方法之一固定骨折，开放伤口则遵循下面原则：彻底反复清创，合理应用抗生素，早期关闭伤口（包括使用肌瓣及游离皮瓣），早期植骨治疗。

1、非手术治疗

对于低能量造成的移位小的简单胫腓骨骨折，非手术闭合复位使用石膏外固定能有效地治愈骨折。

（1）闭合复位时患者屈膝90°将小腿悬垂于桌旁以放松腓肠肌并利用重力作牵引力。此外也可屈膝位行纵向牵引复位。通过与健侧进行对比调整旋转畸形，也可以比较髂前上棘至第Ⅰ、Ⅱ趾间连线与髌骨的关系判断是否有旋转或内外翻畸形。将内外踝、跟骨、腓骨头等骨突部位以软棉垫衬垫后，术者维持复位，助手将石膏缠放于患肢上，在石膏未干前应充分塑形，特别是跟腱，足弓部位。患肢膝关节固定在5°屈曲的功能位。

（2）如果正侧位X线片证实有成角畸形时，有时可应用石膏楔形矫正方法纠正，即在成角畸形凹面处切开石膏，将其撑开后夹以木块等矫正畸形，或在成角的凸面楔形切除石膏再将远近端合拢以消除畸形。撑开或楔形切除角度一般不大于10°。此2种方法前者应注意防止骨折分离移位，后者应注意防止皮肤受压坏死。

（3）为纠正短缩、成角或旋转畸形，可将骨折远近端横形打入克氏针，用这些针进行复位并将其同管形石膏固定在一起以维持复位。

（4）石膏固定小腿骨折后应向病人详细说明石膏固定注意事项，指导病人抬高患肢，主动活动足趾，进行股四头肌等长收缩锻炼。应提醒病人如果出现患肢疼痛加剧，足趾麻木征象应立即去医院看医生，以防止出现患肢的筋膜间隔区综合征。病人3～4周内应每周复查X线片了解骨折的复位情况，如果石膏因肢体消肿而松动应及时更换。

（5）牵引法治疗胫腓骨骨折使骨折端分离，病人需卧床不能早期活动，所以牵引治疗已很少临床使用，它仅作为一种临时的治疗措施，例如当患者皮肤条件不好时，在等待最终治疗方法时可使用跟骨牵引。目前更趋向于使用外固定架临时固定骨折。

2、外固定架治疗胫腓骨骨折

外固定架在治疗胫骨骨折中较为常用，特别是开放性骨折。

（1）DavidSisk提出的外固定架的适应证

①Ⅱ或Ⅲ度（Gustilo分类）开放性骨折损伤。

②骨折伴肢体严重烧伤。

③骨折后需进一步行交腿皮瓣、游离皮瓣和其他重建过程。

④骨折后有严重骨缺损或需维持肢体长度。

⑤肢体延长。

⑥关节融合。

⑦骨折后有或怀疑有或骨折不愈合。

（2）FredBehrens指出外固定架的优越性

①可在远离损伤、骨病或畸形的局部固定骨折。

②Ⅰ期或Ⅱ期均可较易接近伤口。

③对各种骨或软组织损伤，包括多个邻近肢体的固定能显示较大灵活性。

④安装外固定架后可进行对骨折固定对位对线、长度及力学特性的调节。

⑤可同时和/或随后进行内固定。

⑥对邻近关节影响小。

⑦可早期使肢体或病人活动，包括完全负重。

（3）DavidSisk总结外固定架的主要并发症

①针道感染。

②穿针造成神经、血管损伤。

③穿针造成肌肉、肌腱损伤。

④可形成骨折的延迟或不愈合。

⑤筋膜间隔区综合征。

⑥再骨折。

⑦因针道感染而使骨固定困难。

（4）外固定架使用后再用其他固定

对骨折伴严重软组织损伤的病人使用外固定架固定，当软组织愈合后，医生面临2种选择，是继续使用外固定架直至骨愈合后拆除，还有随后更换成内固定。

①对于前种选择具有下列优点：不需要二次手术；感染危险小；不需要麻醉而拆除外固定。缺点是：病人需要较长时间佩戴笨重的外固定架；有骨折延迟或不愈合的可能；固定钢针松动和针道感染。

②对于后种选择其优点：较短时间佩戴外固定架；能较早的实现骨愈合；骨折假关节形成可能性小。缺点是：内固定后有骨髓炎的可能；需再次手术及拆除内固定。

拆除外固定后行接骨板内固定可同时对骨缺损病人行植骨术。另外关节内骨折需接骨板固定来达到解剖复位的要求。接骨板固定更倾向于在软组织覆盖好的上肢进行。

（5）外固定后植骨

骨折使用外固定架后植骨有2个目的，促进骨折延迟或停止骨愈合的骨折发生愈合和加速骨早期愈合。

（6）针道感染和钢针松动

固定针道感染和松动是外固定架使用中最常遇到的问题。Green将针道感染分为轻型和重型2种。重型者表现为针道附近有红肿、疼痛，并有分泌物沿针道流出。上述症状较轻者称为轻型。外固定架使用时间愈长，针道感染及顽固化脓的危险性愈大。轻型针道感染者可自愈或通过加强钢针护理治愈，针道护理措施包括：穿针时皮肤应切开1cm左右，每日清洁针眼周围皮肤，及时清除针眼上的疤痂，针眼以无菌敷料覆盖。重型针道感染病人需住院治疗，合理使用抗生素、扩创、开放引流和刮除坏死物等。虽然针道有分沁物及针周围有环形死骨常见，但感染扩散不常见。钢针松动，特别是松动并伴有慢性针道脓性分泌物者，需及时拔除并更换新针。针松动并不是更换为内固定指征。X线显示钢针松动已经是晚期，持续针眼分泌物的出现意味着钢针松动，需尽早处理，这样可使外固定架保留较长时间直至骨折愈合。

（7）用外固定架对骨折端加压固定

加压固定骨折端可以增加固定的牢固性，加压后骨折对抗扭转及抗侧方弯曲能力比不加压增大。

（8）去除外固定的时间

除非行Ⅱ期骨折内固定或使用功能支具，外固定架的去除条件是骨折获得牢固愈合。通常对骨折愈合的判断是基于X线片，但由于X线片的阅读水平不同，使得外固定架的安置时间可有很大不同。另外还可以用应变测量仪来判断骨折愈合的情况从而指导拆除外固定架，该仪器安装在外固定架上，通过测量骨折端的活动度来做出判断。

3、髓内针治疗胫腓骨骨折

髓内针治疗胫骨骨折的魅力在于它能采用闭合技术，保护了胫骨的软组织合页，以及操作简单并能使病人早期活动和负重。

（1）髓内针适应证

由于髓内针及其器械的不断改进，治疗骨折的适应证越来越扩大。髓内针可适用于骨干全长。使用髓内针的适应证为

①胫骨非感染性骨折不愈合。

②胫骨的病理骨折。

③闭合的有移位的胫骨骨折。

④腓骨完整的胫骨骨折。

⑤开放的胫骨骨折。

⑥需要延长肢体，纠正短缩、旋转、成角等畸形愈合的截骨后固定。

（2）髓内针的禁忌证

①感染性骨折不愈合。

②近端1/4胫骨骨折。

③GustiloⅢ度开放性骨折。

对开放性骨折的髓内针固定是有异议的。在使用扩髓髓内针时，因扩髓而使本来就受损的骨内膜血液循环进一步破坏，增加了形成死骨的机会，使得骨不愈合率和感染率增高。此外，由于开放性骨折常伴有严重的软组织损伤、缺损，污染较重，故使用扩髓髓内针感染的危险较大。在Ⅲ度开放性骨折中，更多人主张使用外固定架固定骨折。开放性骨折做髓内针手术的时间，取决于病人受伤机制、软组织损伤情况、伤口污染程度和病人一般状况。一期进行髓内针固定只适用于伤口污染轻微，清创后仍然有较好软组织条件的病人，否则应待有较好软组织条件、无坏死组织和感染发生时进行。此间可使用石膏托或外固定架临时固定。

（3）髓内针的临床应用

做完髓内针手术的病人无需再使用牵引和外固定，邻近关节的活动，术后即刻就可以进行。对于横断的稳定骨折，术后1～2周即可完全负重。粉碎骨折的病人术后即可部分负重，但完全负重应待复查X线片，有明确骨痂形成时方可进行，一般为6～8周。在静力锁定的病人，若8～10周仍无明显骨痂形成，可将离骨折端最远一侧的锁定螺钉拆除而将其动力化，随着活动和负重，骨折处可产生不断加压，促进骨愈合的实现。髓内针可于术后1～1.5年，骨坚强愈合后拔除。

（4）使用髓内针的并发症

包括感染、筋膜间隔综合征、骨折延迟或不愈合、锁定螺钉及针折断及畸形愈合等。对于闭合骨折，使用髓内针内固定与其他内固定方法感染率并无明显差异。对于开放性骨折，以往认为是使用髓内针的禁忌证，特别是扩髓腔，其感染率可达24%。近年来由于使用不扩髓的治疗技术，其效果与外固定架治疗开放性骨折相同。而且病人更易接受，同时也便于医生对软组织的进一步处理。Ⅰ度和闭合小腿骨折，其筋膜间隔区综合征的发生率为1%。扩髓及打入髓内针使小腿的间隔压力均有所增加，但术后24～36小时即恢复正常。不论急诊行手术，还是伤后二期手术，这一现象均不改变。使用压力测定仪可以在临床出现症状之前，发现筋膜间隔综合征，此时应积极行筋膜切开术，防止发生筋膜间隔综合征。

4、接骨板螺丝钉内固定治疗胫腓骨骨折

随着对骨折周围软组织更加重视以及对内植物特性的深入研究，接骨板螺钉固定骨折趋向于有限地显露骨折而间接复位，尽量地减少紧密接触骨而造成的坏死以及促进骨痂形成。

胫骨远近干骺端部以及涉及膝、踝关节内有移位的骨折，大多数学者主张使用加压接骨板和螺钉做内固定。此外纠正畸形愈合及治疗不愈合也是使用接骨板螺钉的适应证。对胫骨骨折行接骨板螺钉内固定可选用前外侧切口。

胫骨骨折行切开复位接骨板螺钉内固定的缺点一般认为有皮肤易坏死从而形成伤口感染，过长时间地限制负重。

5、小腿开放性骨折的治疗

小腿是最易形成开放性骨折的部位之一，如何治疗小腿开放性骨折，是骨科医生日常工作中经常面临的问题。骨折治疗应考虑到原始损伤，软组织情况，对骨折将采用何种固定方式。治疗开放性骨折包括下列5项原则：第一，多次彻底清创和充分灌洗以稀释细菌浓度，切除可作为细菌繁殖培养基的坏死组织。第二，尽量减少进一步地破坏软组织而对骨折进行固定，为软组织修复提供稳定的力学环境。第三，合理应用抗生素。第四，尽可能地在4～7天内以各种方法关闭伤口，皮肤覆盖的完整对防止细菌污染有重要作用。第五，早期功能恢复及早期植骨以延长内、外固定物的疲劳寿命。

（1）清创

彻底清创是预防感染的最主要的步骤。在伴有严重的软组织损伤的Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折中，由于一次不能完全区别出坏死失活的组织，故一次清创不能完全清除所有的坏死和失活组织，需要在以后的48～72小时内反复多次清创才能得到一个干净的创面，所以反复彻底的清创是预防伤口感染的首要的和最根本的方法。

（2）伤口闭合

早期闭合伤口的方法很多，包括植皮术，局部转移皮瓣，远端转移及游离血管蒂皮瓣。

对闭合伤口的时间过去曾强调所有开放性骨折都应力争Ⅰ期闭合伤口，目前认为对Ⅰ度和部分Ⅱ度开放性骨折，软组织损伤轻，污染不重，应力争Ⅰ期关闭伤口。在伴有严重的软组织损伤的Ⅲ型和一部分Ⅱ型开放性骨折中，延迟一期闭合伤口有其明显的优越性，在此过程中，伤口应保持湿润并用无菌敷料或人工皮覆盖伤口。

（3）开放骨折的固定

使用外固定架对严重开放性骨折固定，对已损伤的软组织干扰和损伤小，操作方便，易于伤口处理，其稳定性又可通过使用方法不同而可以调节，是治疗Ⅲ度开放小腿骨折的首选方法。非扩髓带锁髓内针在开放性骨折治疗中取得很好效果。在Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折中使用不扩髓内锁髓内针取得了与其他固定方法相近的感染率，但其畸形愈合，不愈合的发生率却很低，便于软组织的处理和早期植骨，且易于被患者接受。

接骨板螺钉固定主要应用于Ⅰ、Ⅱ型和关节内的开放性骨折中。行接骨板螺钉固定的骨折局部操作是有限的，接骨板螺钉固定确实，对位准确。在治疗胫骨开放性骨折时，接骨板常置于胫骨外侧，该局部有充分的软组织覆盖接骨板。但是接骨板螺钉固定骨折加重了骨折部位软组织的破坏。

综合开放性骨折内固定方法，在过去Ⅰ型开放性骨折使用髓内针和接骨板螺钉，Ⅱ型开放性骨折中主要使用接骨板螺钉固定，髓内针较Ⅰ型开放性骨折使用少，Ⅲ型开放性骨折中主要使用外固定架，接骨板螺钉使用较Ⅱ型开放性骨折有减少，很少使用髓内针。但近年，这种状况发生了变化，在Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折中使用髓内针固定取得了与接骨板螺钉固定相似的感染率，在Ⅲ型开放性骨折中使用内锁髓内针固定有逐渐增多的趋势，一期应用非扩髓带锁髓内针有可能与外固定架一样成为治疗Ⅲ型开放性骨折的方法之一。

（4）应用抗生素

抗生素的使用极大地降低了开放性骨折的感染率。早期使用广谱抗生素3～5天是在开放性骨折中使用抗生素的原则。在开放性骨折病人就诊时，大约70%的伤口已经受到污染，在过去致病菌主要是革兰阳性菌，而现在致病菌主要是革兰阴性菌，在细菌培养报告前，不能确定伤口污染的具体细菌，故应使用广谱抗生素，待细菌培养结果得出后，可根据细菌培养的结果调整使用抗生素。

（二）预后

胫骨由于血运、软组织少等原因，骨折可能延迟愈合或不愈合，开放性骨折有术后感染可能，胫骨骨髓炎及感染性不愈合是胫骨骨折最为严重并发症，常导致截肢。

日常护理

1、护理措施

（1）常规护理

①心理护理：多与病人沟通，了解病人的思想情况，使病人树立战胜疾病的信心。

②活动指导：固定期间做静止位肌肉收缩锻炼，外固定解除后逐步开始功能锻炼。

③其他：有效固定随时调整外固定的松紧，避免由于伤肢肿胀后外固定过紧，造成压迫。

（2）疾病的护理

①保持环境安静、舒适。

②抬高患肢减轻肿胀。

③查明疼痛原因后可遵医嘱给予止痛剂。

④告知患者如有感觉麻木、患肢憋胀等应及时告知医生、护士。

⑤指导患者配合医生进行功能锻炼。

（3）病情观察

①密切观察生命体征，如发生异常应及时通知医师处理，严密观察患肢末梢血循环情况。

②骨牵引针眼处每日换药，保持床单清洁。

③及时给予生活上的照顾，解决病人的困难。

④有较大张力性水泡形成时，应穿刺抽出液体以促进吸收。

（4）骨筋膜室综合征的观察及处理

①观察：密切观察患肢末梢血液循环，肿胀情况，局部皮肤有无张力性水泡。

②处理：立即切开减压。

③合并血管、神经的损伤尽早手术治疗。

④失血性休克，按失血性休克处理。

2、健康教育

伤后早期可进行髋骨的被动活动及跖趾关节和趾间关节活动，外固定去除后，充分练习各关节活动，逐步下地行走。严格按照医嘱进行功能锻炼。

防治措施

预防直接或间接暴力可减少发病率。若发生骨折，应针对不同骨折部位积极预防不同的并发症，防止缺血，坏疽，影响功能。