衣原体是介于细菌与病毒之间的微生物，归于立克次纲衣原体目。具有细胞壁和细胞膜，以二分裂方式繁殖，可寄生于细胞内形成包涵体。衣原体性结膜炎（chlamydialconjunctivtis）包括沙眼、包涵体性结膜炎、性病淋巴肉芽肿性结膜炎等。衣原体对四环素或红霉素最敏感，其次是磺胺嘧啶、利福平等。

流行病学

全世界有3亿～6亿人感染沙眼，感染率和严重程度同当地居住条件以及个人卫生习惯密切相关。50年代以前该病曾在我国广泛流行，是当时致盲的首要病因，20世纪70年代后随着生活水平的提高、卫生常识的普及和医疗条件的改善，其发病率大大降低，但仍然是常见的结膜病之一。包涵体结膜炎好发于性生活频繁的年轻人，多为双侧。鹦鹉热性结膜炎最常见的感染人群是鸟类爱好者、宠物店店主和店员、家禽行业的工人。

临床类型和分类

衣原体目分为二属。属Ⅰ为沙眼衣原体，可引起沙眼、包涵体性结膜炎和淋巴肉芽肿；属Ⅱ为鹦鹉热衣原体，可引起鹦鹉热。

病因与发病机制

（一）病因

1、沙眼

有关沙眼的病原学，曾有“立克次体、病毒、颗粒性野口杆菌、包涵体”等学说。1956年沙眼衣原体由我国病毒研究所汤非凡教授和北京市眼科研究所张晓楼教授共同合作采用鸡胚培养方法在世界首次成功分离，并将TE55（标准株）推广在世界范围内使用。沙眼衣原体的发现，明确了沙眼病原学，并促进了敏感药物的研创。1981年国际沙眼防治组织授予“国际沙眼金质奖章”予以表彰。

沙眼衣原体种内有3个生物变种（或亚种）：眼血清型包括A、B、Ba、C四个血清型；生殖血清型包括D、Da、E、F、G，H、I、Ia、J、K十个血清型；性病性淋巴肉芽肿血清型包括L1、L2、L2a、L3四个血清型。在自然条件下，沙眼衣原体仅感染人，地方性致盲沙眼通常由4个眼血清型A、B、Ba和C引起。我国张力、张晓楼等（1990）用微量免疫荧光试验对中国华北沙眼流行地区沙眼衣原体免疫型进行检测，结果表明我国华北地区沙眼流行以B型为主，C型次之。沙眼通过直接接触或污染物间接传播，节肢昆虫也是传播媒介。易感危险因素包括不良的卫生条件、营养不良、酷热或沙尘气候。热带、亚热带区或干旱季节容易传播。

2、包涵体性结膜炎

由D～K型沙眼衣原体引起的一种通过性接触或产道传播的急性或亚急性滤泡性结膜炎。

3、性病淋巴肉芽肿性结膜炎

是一种由衣原体L1、L2、L3免疫型性传播的结膜炎症。常由实验等意外感染所致，亦见于生殖器或淋巴结炎急性感染期经手传播。

4、鹦鹉热性结膜炎

少见，鸟类是鹦鹉热衣原体的传染源，人类偶然感染。

（二）发病机制

1、沙眼

沙眼对结膜组织的损伤主要是由于对持续存在的沙眼衣原体抗原的过敏反应所致，即沙眼炎症的持续及重复感染严重合并的发生是由于衣原体在增殖中，释放的抗原物质引起过敏反应所造成的。沙眼原发感染，愈后可不留瘢痕。但在流行地区，卫生条件差，常有重复感染。原发感染已使结膜组织对沙眼衣原体致敏，再遇沙眼衣原体时，则引起迟发超敏反应。沙眼在慢性病程中，常有急性发作，可能就是重复感染的表现。多次的反复感染，加重原有的沙眼血管翳及瘢痕形成，甚至睑板肥厚变形，引起睑内翻倒睫，加重角膜的混浊，损害视力，甚至失明。除重复感染外，合并其他细菌性感染，也使病情加重。

2、包涵体性结膜炎

与衣原体引起局部的过敏反应有关。

症状

1、沙眼

沙眼一般起病缓慢，临床症状轻重不等，病情因反复感染而加重，感染频次不同致使病程长短不一，或自愈，或持续数月，或延绵数年甚至数十年之久。急性沙眼感染主要发生在学前和低年学龄儿童，但在20岁左右时，早期的瘢痕并发症才开始变得明显。成年后的各个时期均可以出现严重的眼睑和角膜合并症。男女的急性沙眼的发生率和严重程度相当，但女性沙眼的严重瘢痕比男性高出2～3倍，推测这种差别与母亲和急性感染的儿童密切接触有关。幼儿患沙眼后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。成人沙眼为亚急性或急性发病过程，早期即出现并发症。

（1）沙眼患者早期无自觉症状，或仅有轻微异物感，似有灰尘侵入眼内等眼部异物和不适感，表现为滤泡性慢性结膜炎，以后逐渐进展到结膜瘢痕形成。

（2）急性期症状包括畏光、流泪、异物感，较多黏液或黏液脓性分泌物。可出现眼睑红肿，结膜明显充血，乳头增生，上下穹隆部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。

（3）慢性期无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感。结膜充血减轻，结膜污秽肥厚，同时有乳头及滤泡增生，病变以上穹隆及睑板上缘结膜显著，并可出现垂幕状的角膜血管翳。病变过程中，结膜的病变逐渐为结缔组织所取代形成瘢痕。最早在上睑结膜的睑板下沟处，称之为Arlt线，渐成网状，以后全部变成白色平滑的瘢痕。角膜缘滤泡发生瘢痕化改变临床上称为Herbet小凹。沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。血管翳是发生在角膜上缘，由球结膜经过角膜上缘伸到角膜表而半月形的一排小血管，血管翳的底是灰色的，充血时则血管翳变厚，显而易见。最严重的可成全血管翳。角膜血管翳是沙眼最重要的一个特异性特征。倒长的睫毛持续地摩擦角膜引起角膜各种形状的不透体如薄翳、斑翳或白斑。

重复感染时，并发细菌感染时，刺激症状可更重，且可出现视力减退。晚期发生睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症。症状更明显，可严重影响视力，甚至失明。

2、包涵体性结膜炎

（1）成人包涵体性结膜炎：接触病原体后1～2周，单眼或双眼发病。表现为轻、中度眼红、刺激和黏脓性分泌物，部分患者可无症状。眼睑肿胀，结膜充血显著，睑结膜和穹隆部结膜滤泡形成，并伴有不同程度的乳头增生，多位于下方。耳前淋巴结肿大。3～4个月后急性炎症逐渐减轻消退，但结膜肥厚和滤泡持续存在，3～6个月之后方可恢复正常。有时可见周边部角膜上皮或上皮下浸润，或细小表浅的血管翳（﹤l～2mm），无前房炎症反应。成人包涵体性结膜炎可有结膜瘢痕但无角膜瘢痕。从不引起虹膜睫状体炎。

（2）新生儿包涵体性结膜炎：潜伏期为出生后5～14天，有胎膜早破时可在出生后第1天即出现体征。感染多为双侧，新生儿开始有水样或少许黏液样分泌物，随着病程进展，分泌物明显增多并呈脓性。结膜炎持续2～3个月后，出现乳白色光泽滤泡，较病毒性结膜炎的滤泡更大。严重病例假膜形成、结膜瘢痕化。大多数新生儿衣原体结膜炎是轻微自限的，但可能有角膜瘢痕和新生血管出现。

3、性病淋巴肉芽肿性结膜炎

起病前多有发热等全身症状。局部淋巴结（耳前淋巴结、颌下淋巴结等）肿大、触痛。眼部典型症状为急性滤泡性结膜炎以及结膜肉芽肿性炎症，睑结膜充血水肿，滤泡形成，伴有上方浅层角膜上皮炎症，偶见实质性角膜炎，晚期累及全角膜，形成致密角膜血管翳。重症者伴有巩膜炎、葡萄膜炎、视神经炎。淋巴管闭塞时，发生眼睑象皮病。

4、鹦鹉热性结膜炎

感染者最早出现肺部症状，表现为干咳和放射线影像肺部呈斑片状阴影，患者还有严重的头痛、咽炎、肌肉痛和脾大。眼部表现为上睑结膜慢性乳头增生浸润、伴上皮角膜炎。

并发症

1、沙眼

重症沙眼常发生后遗症与并发症，危害视力。常见的有：

（1）睑内翻与倒睫：极为常见，发生在瘢痕形成期，是沙眼致盲的主要原因之一。由于结膜瘢痕收缩与睑板肥厚变形，使睑缘向内翻转。最常发生于上睑。睫毛触及眼球，摩擦角膜，引起角膜弥漫性混浊，且易发生外伤性角膜溃疡。有时睑缘虽尚未内翻，但睫毛因毛根邻近组织瘢痕形成而收缩，也可发生倒睫。

（2）上睑下垂：睑结膜与睑板等组织因细胞浸润及增生肥厚，使眼睑重量增加；或因Müller氏肌受累而发生上睑下垂。

（3）睑球粘连：穹窿部结膜因瘢痕收缩而缩短，尤以下穹窿部为显著，甚至穹窿部完全消失。当牵引下睑时，在眼睑和眼球间可见有垂直的结膜皱褶，称为睑球粘连。

（4）角膜混浊：重的角膜血管翳常遗留角膜混浊。睑内翻倒睫以及其他原因引起的角膜溃疡等也可致角膜混浊。若有继发感染，引起化脓性角膜溃疡并穿孔，则可严重地影响视力，甚至失明。

（5）实质性结膜干燥症：由于结膜广泛瘢痕形成，使杯状细胞和副泪腺的分泌功能遭到破坏，同时泪腺的排泄管也因结膜瘢痕而闭塞，结膜囊内无黏液和泪液，结膜和角膜不能被湿润而发生干燥和混浊，甚至发生上皮角化。

（6）慢性泪囊炎：沙眼病变累及泪道黏膜，鼻泪管发生狭窄或阻塞，导致慢性泪囊炎。

2、包涵体性结膜炎

（1）成人包涵体性结膜炎：可能同时存在其他部位如生殖器、咽部的衣原体感染征象。

（2）新生儿包涵体性结膜炎：衣原体还可引起新生儿其他部位的感染威胁其生命，如衣原体性中耳炎、呼吸道感染、肺炎。沙眼衣原体可以与单纯疱疹病毒共感染，除了注意全身感染外，检查时还应注意眼部合并感染的可能性。

实验室检查

1、沙眼

包括检测沙眼衣原体除结膜涂片、Giemsa染色、Lugol碘染色光镜下查包涵体。用荧光素标记的抗沙眼衣原体单克隆抗体直接染色，荧光显微镜下检查衣原体颗粒已广泛应用，另为酶联免疫吸附法（ELISA）检测衣原体抗原，如ELISA诊断试剂盒。微量免疫荧光技术（MIF）用以检测血清、泪液、分泌液中衣原体特异抗体型别及水平，还可监测IgA、IgM、IgG用于流行病学调查。

（1）结膜细胞学检查：是实验室检查沙眼衣原体最传统的方法，沙眼细胞学的典型特点可检出淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞。结膜刮片后行Giemsa染色可显示位于核周围的蓝色或红色细胞浆内的包涵体。改良的Diff-Ouik染色将检测包涵体的时间缩短为几分钟，操作简便，假阳性率高。

（2）衣原体分离培养：是诊断衣原体感染的金标准。四种衣原体均可用鸡胚卵黄囊接种分离，分离阳性率为20%～30%，可用于初代培养但费时较多，较适宜用以恢复衣原体毒力。用细胞培养分离衣原体是目前分离衣原体最常用的方法。沙眼衣原体培养需要放射线照射或细胞稳定剂（如放线菌酮）预处理，通常在生长48～72小时后用碘染色单层细胞，或通过特殊的抗衣原体单克隆抗体检测，但技术要求高，广泛应用较难。

（3）分子生物学技术检测：衣原体核酸有DNA探针核酸杂交法、PCR法、巢式PCR法、连接酶链反应法（LCR）等都有高度敏感和高特异性，近年有快速诊断试剂盒等问世，费用昂贵。

2、包涵体性结膜炎

可取分泌物涂片或结膜刮片作Giemsa染色，可见到中性粒细胞。部分上皮细胞分内可见衣原体性包涵体，也可作免疫荧光素标记抗体检查及免疫酶联吸附试验进行诊断。

3、性病淋巴肉芽肿性结膜炎

实验室诊断可用Frei试验，皮内注射抗原0.1ml，48小时后局部出现丘疹、浸润、水疱甚至坏死。结膜刮片可见细胞内包涵体，并可作衣原体分离。治疗方案参见包涵体性结膜炎。

4、鹦鹉热性结膜炎

结膜上皮细胞内见包涵体，衣原体组织培养阳性。

诊断要点

1、沙眼

（1）多数沙眼根据乳头滤泡、上皮下角膜炎，血管翳（起自角膜缘的纤维血管膜进入透明角膜形成）、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征，可以作出诊断。由于睑结膜的乳头增生和滤泡形成并非为沙眼所特有，因此早期沙眼的诊断在临床病变尚不完全具备时较困难，有时只能诊断“疑似沙眼”，要确诊须辅以实验室检查。WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条：上睑结膜5个以上滤泡；典型的睑结膜瘢痕；角膜缘滤泡或Herbert小凹；广泛的角膜血管翳。

（2）为了统一进行流行病学调查和指导治疗，国际上对沙眼的表征进行了分期。常用MacCallan分期法。

Ⅰ期：早期沙眼。上睑结膜出现未成熟滤泡轻微上皮下角膜混浊、弥漫点状角膜炎和上方细小角膜血管翳。

Ⅱ期：进行期沙眼。

Ⅱa期：滤泡增生为主。角膜混浊、上皮下浸润和明显的上方浅层角膜血管翳。

Ⅱb期：乳头增生为主。滤泡坏死、上方表浅角膜血管翳和上皮下浸润，滤泡模糊，瘢痕不明显。这一分期可进一步分为沙眼Ⅱb＇期和沙眼Ⅱb＂期。沙眼Ⅱb＇期表现为滤泡明显，乳头肥大，尤其是在上睑结膜；沙眼Ⅱb＂期常合并春季结膜炎的沙眼，乳头增生很盛，形成真正的“增殖”现象，为增生型沙眼。

Ⅱc期：合并慢性淋菌性结膜炎。

Ⅲ期：瘢痕前期形成。进行性病变与瘢痕生成共同存在。

Ⅳ期：非活动性瘢痕期沙眼。结膜表面变为平滑除了白色瘢痕以外，找不到其他活动性病变。

（3）中华医学会眼科学会制定的沙眼分期和诊断标准：1979年第二届中华医学会眼科学会制定了统一的沙眼分期和诊断标准，临床沿用至今。

①沙眼诊断

A、上穹隆部和上睑板结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成，或二者兼有。

B、放大镜或裂隙灯显微镜下检查可见角膜血管翳。

C、上穹隆部和上睑结膜瘢痕。

D、结膜刮片有沙眼包涵体。在第一项的基础上，兼有其他3项中之一者可诊断沙眼。疑似沙眼者：上穹隆部及眦部睑结膜充血，有少量乳头增生或滤泡，并已排除其他结膜炎者。

②沙眼分期

A、Ⅰ期——进行期：即活动期，乳头和滤泡同时并存，上穹隆结膜组织模糊不清，有角膜血管翳。

B、Ⅱ期——退行期：自瘢痕开始出现至大部分为瘢痕，仅残留少许活动性病变为止。

C、Ⅲ期——完全瘢痕期：活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。

③沙眼分级标准

根据活动性病变（乳头和滤泡）占上眼睑结膜总面积的多少分为轻（+）、中（++）、重（+++）三级。占1/3面积以下者为轻（+），占1/3～2/3者为中（++），占2/3面积以上者为重（+++）。

④角膜血管翳分级

将角膜分为四等份，血管翳侵入上1/4以内为（+），1/4～1/2者为（++），1/2～3/4者为（+++），超过3/4者为（++++）。

（4）为便于所有卫生工作者（包括基层医院）易于识别沙眼体征及其合并症，仅使用双筒放大镜（×2.5）和足够的照明（日光或者手电筒）即可进行检查，在社区内也可对沙眼的流行状况能够进行简单的调查和评估。1987年世界卫生组织（WHO）介绍了一种新的简单分期法来评价沙眼严重程度。标准如下：

沙眼性滤泡（TF）：上睑结膜5个以上滤泡，滤泡直径不小于0.5mm。

沙眼性剧烈炎症（TI）：弥漫性浸润，上睑结膜明显炎症性増厚，遮掩睑结膜深层血管，乳头增生、血管模糊区﹥50%。

沙眼性瘢痕（TS）：典型的睑结膜瘢痕形成。

沙眼性倒睫（TT）：倒睫或睑内翻，至少一根倒睫摩擦眼球。

角膜混浊（CO）：角膜混浊，部分瞳孔区角膜变得模糊不清致明显的视力下降（视力小于0.3）。

其中TF、TI是活动期沙眼，要给予治疗，TS是患过沙眼的依据，TT有潜在致盲危险需行眼矫正手术。CO是终末期沙眼。

2、包涵体性结膜炎

根据临床表现诊断不难。实验室检测手段同沙眼。新生儿包涵体性结膜炎上皮细胞的胞质内容易检出嗜碱性包涵体。血清学的检测对眼部感染的诊断无多大价值，但是检测IgM抗体水平对于诊断婴幼儿衣原体肺炎有很大帮助。

鉴别诊断

1、慢性滤泡性结膜炎

原因不明。常见于儿童及青少年，皆为双侧。下穹隆及下睑结膜见大小均匀，排列整齐的滤泡，无融合倾向。结膜充血并有分泌物，但不肥厚，数年后不留痕迹而自愈，无角膜血管翳。无分泌物和结膜充血等炎症症状者谓之结膜滤泡症。一般不需治疗，只在有自觉症状时才按慢性结膜炎治疗。

2、春季结膜炎

本病睑结膜增生的乳头大而扁平，上穹隆部无病变，也无角膜血管翳。结膜分泌物涂片中可见大量嗜酸性细胞增多。

3、包涵体性结膜炎

本病与沙眼的主要不同在于：滤泡以下穹隆部和下睑结膜显著，无角膜血管翳。实验室可通过针对不同衣原体抗原的单克隆抗体进行免疫荧光检测来鉴别其抗原血清型，从而与之鉴别。

4、巨乳头性结膜炎

本病所致的结膜乳头可与沙眼性滤泡相混淆，但有明确的角膜接触镜配戴史。

治疗

（一）治疗

1、沙眼

包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗。

（1）局部抗生素治疗：局部可选用0.1%利福平眼药水、0.1%酞丁胺眼药水或0.5%新霉素眼药水及红霉素类、四环素类眼膏，疗程最少10～12周。

目前对感染性沙眼的推荐治疗方法有两种，一种是连续性治疗：1%的四环素眼膏每天2次，共6周；一种为间断性治疗：每日2次，每月连续5天，每年至少连续用药6个月；或者每日1次，每月连续10天，每年至少连续用药6个月。

（2）全身抗生素治疗：急性期或严重炎症性沙眼的患者应全身应用抗生素治疗，一般疗程为3～4周。可口服四环素1～1.5g/d，分四次服用；或者多西环素100mg，2次/日；或红霉素1g/d分四次口服。7岁以下儿童和孕期妇女忌用四环素，避免产生牙齿和骨骼损害。一些研究显示，成年人一次性口服1克阿奇霉素在治疗沙眼衣原体病中是有效的。该药物在组织中的药物浓度可保持8天。相对来说，阿奇霉素没有严重的副作用，可以在6个月以上的儿童中使用。但孕期禁用。

（3）为了达到长期消除致盲性沙眼的目的，WHO建议不同沙眼检出率的治疗原则。

①TF（低于5%）：个体局部抗生素治疗，无附加治疗。

②TF（5%～20%）：群体或个体/家庭局部抗生素治疗，对严重患者进行选择性全身抗生素治疗。

③TF（20%或以上）或TI（5%或以上）：群体局部抗生素治疗，对严重患者进行选择性全身抗生素治疗。

群体治疗：患病群体的全部家庭中所有成员都接受治疗。

家庭治疗：家庭中有一或一个以上成员患有TF或TI，全部家庭成员都接受治疗。

（4）手术矫正倒睫及睑内翻，是防止晚期沙眼致盲的关键措施。

2、包涵体性结膜炎

衣原体感染可波及呼吸道、胃肠道，因此口服药物很有必要。婴幼儿可口服红霉素［40mg/（kg·d）］分四次服下，至少用药14天。如果有复发，需要再次全程给药。成人口服四环素（1～1.5g/d）或多西环素（100mg，2次/日）或红霉素（1g/d），治疗3周。局部使用抗生素眼药水及眼膏如15%磺胺醋酸钠，0.1%利福平等。

3、性病淋巴肉芽肿性结膜炎

治疗参见包涵体性结膜炎。

4、鹦鹉热性结膜炎

治疗同上。

（二）预后

1、沙眼

沙眼是一种持续时间长的慢性疾病，现在已有600万～900万人因沙眼致盲。相应治疗和改善卫生环境后，沙眼可缓解或症状减轻，避免严重并发症。在流行地区，再度感染常见。需要重复治疗。

2、包涵体性结膜炎

未治疗的包涵体结膜炎持续3～9个月，平均5个月。采用标准方案治疗后病程缩短，复发率较低。

日常护理

1、告诉病人及家属沙眼的防治重要性，做到早发现、早诊断、早治疗，尽量在疾病早期治愈；同时积极治疗并发症和坚持用药。

2、指导病人和家属做好消毒隔离，接触病人分泌物的物品，通常选用煮沸和75%酒精消毒方法。

3、培养良好的卫生习惯，不与他人共用毛巾、脸盆；不用手揉眼，防止交叉感染。

防治措施

1、沙眼

预防措施和重复治疗应结合进行。WHO提出了有效控制沙眼的四个要素：手术、抗生素、眼部清洁和环境改善。具体内容如下

（1）手术矫正沙眼倒睫是最有效预防沙眼性盲的重要手段。

（2）抗生素治疗显著减少活动性沙眼感染人群。

（3）增加洗面和清洁眼部次数可有效防治沙眼相互传播。

（4）环境的改善，尤其水和卫生条件的改善是预防沙眼长期而艰巨的工作。

2、包涵体性结膜炎

应加强对年轻人的卫生知识特别是性知识的教育。高质量的产前护理包括生殖道衣原体感染的检测和治疗是成功预防新生儿感染的关键。有效的预防药物包括1%硝酸银、0.5%红霉素和2.5%聚烯吡酮碘。其中2.5%聚烯吡酮碘点眼效果最好、毒性最小。