胰岛素瘤（insulinoma）又称胰岛β-细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。临床上可有典型的低血糖症状，包括自主神经和中枢神经缺糖症状。

流行病学

Graham于1927年首先描述胰岛素瘤。文献报道年发生率约1/25000。病理上大都属良性腺瘤（占90%以上），单个腺瘤为多见（约90%）；多发腺瘤约占10%；约有10%为Ⅰ型多发性内分泌腺瘤病（MENⅠ）；少数为胰岛β细胞增生及癌。本病多见于30～50岁，女性患者略多于男性，约占60%。

临床类型和分类

病因与发病机制

尚不清楚。胰岛素瘤所致症状不仅与肿瘤分泌到血液中的高水平胰岛素有关，更重要的是胰岛素分泌丧失了正常的生理反馈调节。生理条件下血糖降至1.94mmol/L，胰岛素分泌几乎完全停止，但胰岛素瘤的瘤细胞仍持续分泌胰岛素，故常发生低血糖。因人体脑细胞的代谢活动几乎只能用葡萄糖而不能利用糖原供给热量，故血糖下降首先影响脑细胞代谢，出现中枢神经系统症状。

症状

胰岛素瘤患者临床上可有典型的低血糖症状，包括自主神经和中枢神经缺糖症状，也可以后者为主要表现。其特点为：

1、起病缓慢，反复发作，进行性加重

多在空腹早餐前发作低血糖，也可在中餐、晚餐前发作，极个别可表现为餐后低血糖；运动、饥饿、劳累、发热、饮酒、精神刺激、月经来潮等可以诱发；由轻渐重，由偶发至频发，从一年仅一两次发作渐渐增加至一日数次发作。发作时间长短不一，最短者仅3～5分钟，历时长久者可连续数日。

2、常见症状发生率

复视、视物模糊、出汗、心悸或乏力的各种组合为85%；精神错乱或行为异常为80%；意识障碍或记忆缺失（遗忘）53%；早期轻症大多以交感神经兴奋为主；较重者常呈中枢神经缺糖症候群，从意识蒙眬、昏睡到昏迷、抽搐、精神失常、木僵、肢体瘫痪、锥体束征阳性等。其中以意识障碍最多，其次为抽搐及行为精神异常。因而本病易误诊为神经及精神疾患。久病多发后常影响智力、记忆力及定向力等。

3、症状和血糖关系

初发者血糖未降至2.8mmol/L以下即可出现交感神经兴奋症状，久病者血糖降至1.1mmol/L也可能无临床症状。如血糖下降缓慢或长期处于低水平，患者对低血糖反应较差，虽血糖已在2.5mmol/L以下，可无交感神经兴奋症状，进而直接出现精神错乱、行为异常、嗜睡、昏睡以及昏迷等表现。

4、其他

患者为了预防发病常多食，以致多数患者偏胖。恶性者低血糖更严重，常伴肝大、消瘦、腹部肿块、腹泻等。多发性内分泌腺瘤病患者常为多发胰岛素瘤，可伴有甲状旁腺功能亢进症、垂体瘤等。

并发症

胰岛素瘤术后可并发术后反跳性高血糖、胰瘘、应激性溃疡、术后出血和感染。

实验室检查

1、血糖测定

症状发作时血糖明显低于正常。部分患者尤其是病程较久、病情较重者，表现为无症状性低血糖。

2、胰岛素、C肽测定

同步测定血糖和胰岛素、C肽水平，血糖6μU/ml（放免法）提示存在内源性胰岛素分泌过多。

3、72小时饥饿试验

临床上怀疑低血糖症，但就诊时无低血糖发作，且随访数次空腹血糖都不低，应行饥饿试验。35%胰岛素瘤患者在12小时内出现低血糖（血糖<2.8mmol/L）而结束试验，75%在24小时内，92%在48小时内结束试验。低血糖发作时存在胰岛素分泌过多的证据。

4、胰岛素自身抗体

检测结果为阴性。

5、经肝门静脉取样测定胰岛素水平（又称经皮经肝门脉分段取血测胰岛素）和经动脉钙剂刺激肝静脉取血测胰岛素

国外曾报道此方法，有较好的敏感度和特异度，但操作专业要求高，费用昂贵，且为创伤性；同时肿瘤的精确定位有赖于手术时的触摸或术中超声检查。国内尚未常规开展，国外大的医学中心已开展，但应用不多。

诊断要点

实验室检查是定性诊断的主要内容，关键在于明确低血糖症的诊断并确定是由于内源性胰岛素分泌过多所致。依据：症状发作时血糖或空腹血糖或饥饿试验过程中血糖6μU/ml，C肽>0.2nmol/L，胰岛素原>5pmol/L，且排除胰岛素促泌剂和外源性胰岛素的使用，同时胰岛素自身抗体阴性。

瘤体定位是胰岛素瘤诊断的重点，而且是手术治疗成功的关键，主要依赖于影像学检查。可选用无创的超声、CT或MRI检查，不能定位者选用内镜超声、DSA等有创且对操作者有较高要求的检查，和不易获得的奥曲肽显像。

鉴别诊断

1、胰岛外的恶性肿瘤

如肝癌晚期，肺癌由于消耗过度以及异位分泌胰岛素样生长因子均可诱发低血糖。但常有原发病的病史、症状和体征。

2、垂体前叶或肾上腺皮质功能减退

均可有低血糖现象，但没有胰岛素不适当分泌的证据。且有原发病依据。

3、功能性低血糖

多发生于餐后2～4小时，可自行缓解。一般无昏迷或抽搐。胰岛素水平及释放指数均在正常范围。

4、反应性低血糖

胃大部切除，胃空肠吻合术等可出现餐后2～3小时低血糖。有明确病史可供参考。

5、其他

包括癫痫、脑血管意外、癔病、精神分裂症、直立性低血压、脑膜炎、脑炎、脑瘤和糖尿病酸中毒、高渗性昏迷、肝性脑病、艾迪森病、甲状腺功能减退症、自身免疫性低血糖症、药物性低血糖症、非胰岛素瘤性低血糖症等。

治疗

（一）治疗

1、低血糖发作时的紧急处理

（1）葡萄糖：最为快速有效，轻者口服葡萄糖糖水或含糖食物即可；重者尤其是神志改变者需要静脉推注50%葡萄糖。

（2）胰高血糖素：可快速有效升高血糖，用于严重低血糖患者。

（3）其他：经补充葡萄糖或联合胰高血糖素治疗后低血糖纠正，但神志不清仍不能好转的患者可适当使用糖皮质激素。

2、手术治疗

（1）术中定位：很重要，可借助以下几种方法：①触诊检查：正确率在75%～95%。只有少数位于胰头或胰尾仅几毫米直径的小肿瘤易于漏诊；②术中B超：可发现头钩部的小肿瘤，且有助于手术时避免损伤大血管及主胰管；③细针穿刺细胞学检查：对胰组织深部的可疑小结节行细针穿刺涂片细胞学检查是简单、安全、可靠的确诊方法，正确率>90%。

（2）术式选择：①肿瘤摘除术：为最常用方法，对单发或散在的、不大而表浅的肿瘤，不论在何种部位均宜采用；②胰腺或远侧胰切除术：对胰体和胰尾较大而深在的肿瘤、多发瘤及胰岛增生病例可行胰体尾或胰尾切除术；③胰腺局部切除术：切除肿瘤和肿瘤周围的一部分正常胰腺组织。该法对胰腺损伤大，术后并发症多，已较少采用；④胰十二指肠切除术：只适用于巨大的胰头钩部肿瘤和恶性胰岛素瘤。

3、内科治疗

适用于术前准备期间、术中未能发现的隐匿性胰岛细胞瘤患者，以及无法切除的恶性胰岛细胞瘤和无法手术治疗的患者。

（1）饮食治疗：及时进食，增加餐次，多食含糖食物；随身携带糖果，当感到即将发作时立即服用。

（2）可试行药物治疗，如奥曲肽。

（二）预后

胰岛素瘤手术治疗疗效良好，但长期低血糖症引起的脑细胞损害不易完全恢复。恶性者预后较差。

日常护理

1、术前

（1）心理护理：消除患者及其家属的焦虑、紧张情绪，使患者积极配合。

（2）血糖监测：胰岛细胞瘤分泌胰岛素亢进，易发生低血糖。发生低血糖时立即就地休息，进食，也可静脉注射50%葡萄糖，备好急救物品。

（3）饮食护理：指导患者进高蛋白质、高维生素、高热量饮食，少食多餐，避免低血糖发作。

（4）安全防护：严密观察患者是否出现意识不清、昏迷等神经性低血糖症状，同时给予床档保护、家属陪护等安全防护措施。

2、术后

（1）术后体位：全身麻醉未清醒前，给予去枕仰卧位，头偏向一侧；麻醉清醒后给予半卧位。

（2）吸氧：给予持续低流量吸氧；定时翻身、叩背咳痰，必要时给予氧驱动雾化吸入，预防肺部感染。

（3）严密监测血糖变化，防止一过性高血糖及低血糖发生。

（4）并发症的预防和护理

①胰瘘：胰瘘是胰岛素细胞瘤切除后最常见的并发症，约占并发症的60%，常发生在术后5～7d，表现为腹痛、腹胀，腹腔引流管淀粉酶含量超过1000U/L，引流液每日超过50ml。定时给予生长抑素抑制胰酶分泌，患者禁食期间，防止胰酶分泌过多，形成胰瘘。

②胰腺假性囊肿：较少见，观察患者有无恶心、呕吐、发热等。术后常规B超检查排除假性囊肿的发生。

③术后胰腺炎：术中损伤胰管引起，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，注意观察各引流管的引流量，注意有无腹痛、腹肌紧张等急腹症症状出现，维持水、电解质平衡，预防胰腺炎发生。

④感染：包括切口感染、各管道引起的感染、肺部感染等，应观察体温变化及血常规的变化，遵医嘱正确、足量使用抗生素。

3、健康教育

（1）休息与运动：合理安排生活，注意体息，保持充足睡眠。

（2）心理指导：耐心做好心理护理，使患者对疾病有正确的认识，树立战胜疾病早日康复的信心。

（3）康复指导：加强低血糖症状的自我观察，随身携带含糖食品，如糕点或糖果等。其家属应了解患者低血糖的好发时间和常见症状，并及时提供含糖食品。若发现患者出现大汗淋滴、神志淡漠等严重低血糖症状时，应及时送医院急救。

（4）复诊须知：术后1年内，定期门诊随访。

防治措施