流行病学

自1895年伦琴发现X线不久，X线即被用于临床治疗恶性肿瘤，射线对肿瘤细胞具有杀伤作用，同时也损伤了邻近器官。肺是放射敏感器官，可被体外照射治疗所损伤。本病首先报道于1992年，描述了放射治疗数周到数月后，出现咳嗽、发热、呼吸困难综合征以及胸片和渗出性改变。放射性肺炎常发生于各类放射治疗病人。

发生率国内外报道不一，在8.25%～58%左右。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

放射性肺炎的发生、肺部损伤的严重程度与放射面积、放射量、放射速度和放射的方法均有密切关系。一般在5周内放射量阈值在25Gy的常规照射量较为安全。放射剂量在6周内20Gy极少产生放射性肺炎，在相同时间内，剂量超过40Gy，放射性肺炎发生率达100%，放射量超过60Gy，可引起严重肺损伤。放射量越大，发生率越高，肺的损伤越严重。以同样大的剂量作大面积照射治疗引起的肺组织损伤远较肺局部照射为严重，照射速度越快，越易产生肺损伤。其他影响因素如个体对放射线的敏感性，肺部的原有疾病如肺炎、慢性支气管炎、肺气肿、肺间质性疾病等或第2次放射性照射均易促进放射性肺炎的发生。甲状腺癌、咽喉部肿瘤放射性治疗，包括频繁的CT检查也可以引起肺损伤，产生放射性肺炎。老人和小孩对放射性治疗的耐受性差。化学疗法所用药物（如博来霉素）引起的肺毒性可能加重放射性肺的损害。

（二）发病机制

本病是由多种因素共同存在、相互影响、综合作用的结果。巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞、自由基、一氧化氮体系和血管紧张素Ⅱ等均参与了其形成过程，肺基质成分的变化亦是发病过程中重要因素之一。

放射线损伤肺脏最重要的靶细胞是血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型上皮细胞。Ⅱ型肺泡上皮细胞受损时，分泌功能丧失，使成纤维细胞异常增生。血管内皮细胞可以发生空泡化，细胞破裂、脱落，合成的血管紧张素转换酶和血浆素原激活因子降低，造成肺间质水肿和炎性细胞浸润而导致放射性肺炎。照射野局部组织内的肺泡细胞、成纤维细胞、肺泡巨噬细胞和血管内皮细胞等合成和分泌的细胞因子亦介导放射性肺炎发生过程中肺实质细胞和循环免疫细胞之间的相互作用、刺激成纤维细胞增生、促进胶原基因启动，导致肺纤维化的形成。

症状

典型的放射性肺炎多发生于放疗开始后1～3个月。急性者可有低热、刺激性咳嗽、咳少量白色黏液样痰、胸痛、气短等非特异性症状。严重者有高热、胸闷、呼吸困难、剧烈咳嗽、咯血，可并发急性呼吸窘迫综合征或急性心功能不全。部分患者出现胸腔积液或自发性气胸。放射性肺纤维化一般由急性放射性肺炎发展而来，于放疗后2个月开始形成，6个月时最显著。可逐渐发展为重症肺纤维化并发肺动脉高压及肺源性心脏病。肺功能主要呈现限制性通气功能障碍。

体检可发现胸部放射局部的皮肤萎缩变硬。多数肺部无阳性体征，肺内纤维化广泛时呈端坐呼吸，呼吸音普遍减弱，可闻及捻发音或爆裂音。继发细菌感染可出现干、湿啰音。偶有胸膜摩擦音。伴发肺源性心脏病则可出现颈静脉充盈、肝大及压痛，全身水肿等右心衰竭的表现。

由于放射性肺炎和肺纤维化，肺顺应性下降，肺活量、肺总量、残气量、第一秒用力呼气量减少，表现为限制性通气障碍。通气/血流比例降低，气体弥散障碍，导致低氧血症。肺功能检查可早期发现本病。往往早于胸片的发现。

并发症

并发支气管肺炎、肺气肿和右心衰竭。

实验室检查

实验室检查可有轻度白细胞增高。血沉加快。动脉血氧分压低于正常。

诊断要点

有胸部接受放射治疗的病史，干咳，进行性气急，肺功能检查呈现限制性通气功能障碍，胸片或CT检查在照射野内出现肺组织炎性改变和纤维化的影像学征象。

鉴别诊断

与肺炎、肺部肿瘤复发、肺转移性肿瘤、肺结核等相鉴别。

治疗

（一）治疗

一旦发现放射性肺炎，应立即使用肾上腺皮质激素控制炎症。急性期可用泼尼松（强的松）（每天每公斤体重1mg），待症状消失后逐渐减量，疗程视病情而定，一般不少于6周。抗凝疗法对防止小血管栓塞有效。氧气吸入以改善低氧血症。以综合治疗为主，在使用激素的基础上，辅以抗感染、止咳、祛痰、平喘等对症治疗。仅有影像学表现无临床症状者可不予处理。自由基清除剂如还原型谷胱甘肽、硒制剂、注射用氨磷汀（阿米福汀）等和细胞因子抑制剂如氟伐他汀、角质细胞生长因子，?ACEI等对放射性肺炎的产生有一定的防护作用。

（二）预后

轻度急性放射性肺炎给予肾上腺皮质激素和支持疗法，肺内炎症可自行吸收消散。严重广泛纤维化和治疗反应不佳者，可发生呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。

日常护理

1、注意调节室内温度，保持空气新鲜，预防感冒，去除放射性肺炎发生的诱因。

2、禁止吸烟，做呼吸运动操，促进肺泡内尘埃、细菌、分泌物的排除，减少对肺的刺激，改善呼吸功能，防止肺感染。

3、应详细观察病情，如有无咳嗽、咳痰，发热情况，注意观察放射性肺炎的早期症状。

4、有出现放射性肺炎的早期表现者，给予吸氧，应用抗生素，给足量、足疗程肾上腺皮质激素应用。

5、对症处理，止咳、化痰，可用生理盐水20mL+糜蛋白酶4000单位+地塞米松5mg+庆大霉素8万单位每日两次雾化，既可消炎也可化痰。

6、加强营养，充足睡眠，对症支持护理。

防治措施

放射性肺炎预防应掌握适当的放射量、照射野大小及照射速度、放疗的正确时间。严格预防感冒，戒除吸烟，尽量避免放化疗同时应用。