肺脓肿（lungabscess）是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线影像显示有一个或多发的含气液平的空洞，如有多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。病原体可为化脓性细菌、真菌和寄生虫等。病理改变早期为肺组织的化脓性炎症，继而发生坏死、液化，最后形成脓腔。本病男多于女。自抗生素广泛使用以来，发病率已明显降低。

流行病学

多发生于壮年，男多于女。自抗生素广泛应用以来，肺脓肿的发生率已大为减少。

临床类型和分类

根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：

1、吸入性肺脓肿

病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。正常情况下，吸入物经气道黏液-纤毛运载系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除。但当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致病。此外，还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大，吸人物易进入右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段；右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。病原体多为厌氧菌。

2、继发性肺脓肿

某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等，以及支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞，也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管穿孔等波及到肺也可引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破隔肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。

3、血源性肺脓肿

因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的脓毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

病因与发病机制

病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌如具核梭杆菌和坏死梭杆菌等在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌等。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。星形奴卡菌、卫氏并殖吸虫、军团菌、曲霉和隐球菌等也可以引起肺脓肿。

症状

1、症状

吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染不能及时控制，可于发病的10～14天突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300～500ml，静置后可分成3层。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急，出现脓气胸。部分患者缓慢发病，仅有一般的呼吸道感染症状。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。

慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性中毒症状。

2、体征

肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音；病变继续发展，可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。血源性肺脓肿大多无阳性体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。

并发症

实验室检查

1、血液检查

急性肺脓肿血白细胞总数达（20～30）×10⁹/L，中性粒细胞在90%以上，核左移明显，常有毒性颗粒。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。

2、细菌学检查

痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养包括需氧和厌氧培养，以及抗生素敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素。尤其是胸腔积液和血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。

诊断要点

对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线胸片示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，做出急性肺脓肿的诊断并不困难。有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心内膜炎，出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多发性肺脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌培养以及抗生素敏感试验，对确定病因诊断和抗生素的选用有重要价值。

鉴别诊断

1、细菌性肺炎

早期肺脓肿与细菌性肺炎的症状和X线胸片表现很相似。常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。当肺炎用抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑肺脓肿。

2、肺结核纤维空洞继发感染

肺结核起病缓慢，病程长，有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的播散灶，痰中可找到结核分枝杆菌。当合并肺部感染时，可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，且由于化脓性细菌大量繁殖，痰中难以找到结核杆菌，此时要详细询问病史。如一时不能鉴别，可按急性肺脓肿治疗，控制急性感染后，胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变，痰结核分枝杆菌检查可转阳性。

3、支气管肺癌

支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗生素效果不佳。因此对40岁以上出现肺同一部位反复感染，且抗生素疗效差的患者，要考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查，以明确诊断。肺鳞癌也可发生坏死液化，形成空洞，但一般无毒性或急性感染症状，X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围亦少炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大，故不难与肺脓肿区分。

4、肺囊肿继发感染

肺囊肿继发感染时，囊肿内可见气液平面，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓性痰。如有以往的X线胸片作对照，更容易鉴别。

治疗

1、抗生素治疗

（1）吸入性肺脓肿：多合并厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。可根据病情严重程度决定青霉素剂量，轻度者120万～240万U/d，病情严重者可用1000万U/d分次静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗3～10天内降至正常，然后可改为肌注。如青霉素疗效不佳，可用克林霉素0.6～1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次口服或静脉滴注。也可选用其他抗生素如碳青霉烯类和β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。

（2）血源性肺脓肿：多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素，MRSA感染应选用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。

（3）阿米巴原虫感染：则用甲硝唑治疗。如为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物，可联用氨基糖苷类抗生素。

（4）抗生素疗程：6～8周，或直至X线胸片示脓腔和炎症消失，仅有少量的残留纤维化。

2、脓液引流

是提高疗效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2～3次，每次10～15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也非常有效。

3、手术治疗

（1）适应证为：肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者；大咯血经内科治疗无效或危及生命；伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者；支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。

（2）对病情重不能耐受手术者：可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。

日常护理

1、休息与运动

卧床休息，保持舒适体位，指导患者采取不同体位引流，使病变部位处于高位。

2、饮食护理

提供高蛋白质、高维生素、高脂肪易消化、无刺激的流食或半流食，少食多餐，以维持机体能量。嘱患者多饮水，必要时补液，以保证充足的液体摄入量。

3、用药护理

遵医嘱给予抗感染、祛痰、输液治疗；告知患者各种药物治疗的时段及注意事项。

4、心理护理

帮助患者消除因高热，咳大量脓痰而产生的恐惧心理，增强战胜疾病的信心。

5、病情观察与护理

监测体温变化每4小时1次，及时更换汗湿的衣服。观察痰的颜色、性状、量，遵医嘱留痰标本送检，做病原体检查和药物敏感试验。对脓痰甚多且体质虚弱的患者做体位引流时，护士应在旁监护，以免大量脓痰涌出因患者无力咳出而发生窒息。出现窒息先兆时，患者应立即侧卧取头低足高位，立即吸出痰液或血块，并报告医师。定时监测体重清蛋白、血红蛋白的水平，必要时遵医嘱静脉补充能量。

6、基础护理

遵医嘱给予氧气吸入，指导有效的排痰技巧。协助患者翻身、叩背，鼓励咳出痰液。若不能咳出痰液，可雾化吸入或经口、鼻、气管吸痰。做好口腔护理，清除口内细菌，保持口腔清洁、湿润，以防止口腔感染。

7、去除和避免诱发因素护理

积极防治诱发因素，积极预防上呼吸道感染及治疗口、鼻、咽部感染病灶，如扁桃体炎、龋齿、龈槽溢脓、鼻窦炎等疾病。

8、健康教育

（1）休息与运动：鼓励患者进行较强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。

（2）饮食指导：进食营养丰富易消化食物，多饮水。

（3）用药指导：抗生素治疗时间较长，要了解其重要性，遵从治疗计划。注意观察药物的疗效及不良反应。

（4）心理指导：妥善安置好患者床位，消毒各种容器，减少异味，消除患者紧张心理。主动询问和关心患者需要，增加患者治疗的依从性和信心。

（5）康复指导：彻底治疗口腔，上呼吸道慢性感染病灶，以防诱发肺内感染。重视口腔清洁，预防口腔炎。积极治疗皮肤外伤感染，防止血源性肺脓肿的发生；戒烟，戒酒；教会患者有效咳嗽及体位引流的方法，慢性病、年老体弱患者要经常翻身、叩背，及时排出呼吸道异物，防止吸入性感染。

（6）复诊须知：出院2周后门诊复查。如出现高热、咯血、呼吸困难等表现，应警惕大咯血、窒息的发生，须立即就诊。

防治措施

要重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治疗。口腔和胸腹手术前应注意保持口腔清洁，手术中注意清除口腔和上呼吸道血块和分泌物，鼓励患者咳嗽，及时取出呼吸道异物，保持呼吸道引流通畅。昏迷患者更要注意口腔清洁。