老年甲状腺功能减退的心血管表现是一种由于甲状腺激素分泌减少，导致全身机体代谢率低及心肌细胞损害的心脏病，称为甲状腺功能减退性心脏病。因其常发生于甲状腺功能减退症的后期即黏液水肿期，故又可称为黏液水肿性心脏病。甲状腺功能减退性心脏病以中老年女性居多，主要表现有心脏增大，心率缓慢，心音低钝、脉弱，心包积液。

流行病学

女性甲减较男性多见，且随年龄增加，其患病率上升。在年龄大于65岁的人群中，显性甲减的患病率为2%～5%。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、甲状腺激素减少时，ATP酶活性降低，肌质网颗粒中钙的含量减少，钙的摄取和转运能力降低，依赖钙的ATP酶水解颗粒显著减少，心肌的激动-收缩-舒张过程降低，心肌收缩力和速度减弱，心脏的直接正性变力作用和正性变率作用均降低。

2、甲状腺功能减退时，心肌内儿茶酚胺水平虽未降低，但心肌儿茶酚胺受体数目减少，受体的结合有改变。对局部或循环中儿荼酚胺的敏感性降低。

3、甲状腺功能减退时，原癌基因转录水平降低，心肌及血管平滑肌细胞蛋白合成降低；可拮抗心钠肽的合成分泌；由于Ca²⁺-ATP酶活性降低导致细胞内钙超载；心肌组织间黏蛋白、黏多糖沉积，间质水肿等，导致心肌细胞凋亡。

症状

1、一般表现有畏寒，无力，表情淡漠，反应迟钝，动作减慢；声音嘶哑，水肿，体重增加，面色苍白，眼睑水肿，眼裂变窄，鼻翼增大，唇厚舌大；皮肤蜡黄，少汗，粗糙，落屑，缺乏弹性；毛发稀疏，脱落，指(趾)甲脆而增厚；食欲减退，肠蠕动减弱；感觉异常，性欲减退及贫血等。

2、甲减患者最常见心血管表现为脉搏缓慢、心动过缓，50%以上患者可有心包积液，但较少引起血流动力学损害。个别患者可出现心肌梗死的心电图表现，经治疗后可消失。

3、甲状腺功能减退特征性的改变为心排出量降低，每搏量减少，舒张功能降低，血容量减少，周围耗氧量减少，体循环血管阻力增加，当心排出量不能满足代谢需要时易发生心力衰竭。甲减患者，其心力衰竭恶化往往是原有心脏病病情加剧所致。如甲状腺功能减退可加重由于冠心病导致心功能不全，并给心力衰竭的纠正增加难度，尤其常见于老年患者。全心衰竭在甲状腺功能减退较常见，并常伴有心包积液。因此，对于原因不明的心力衰竭应检查甲状腺激素水平。

4、心肌是甲状腺激素作用的主要靶器官，但甲状腺功能减退较少单独引起心肌病。

5、甲状腺功能减退及亚临床甲减患者，由于存在多种冠心病危险因素，其冠心病发生率明显增加。

并发症

常并发黏液性水肿、昏迷、冠心病、心律失常、心力衰竭。还有甲减性贫血或甲减性引起精神异常等。

实验室检查

血清学检查：血清超敏TSH增高、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）及血清游离甲状腺素（FT₄）降低。部分患者抗甲状腺抗体效价可明显升高。

诊断要点

TSH升高合并游离T₄降低可诊断为原发性甲状腺功能减退。亚临床甲状腺功能减退症是以血液中促甲状腺素水平升高，而游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸在正常范围为特点的内分泌代谢性疾病。抗微粒体抗体和抗甲状腺球蛋白抗体增高是桥本病的特征。

鉴别诊断

1、冠心病

甲状腺功能减退性心脏病以女性多见，60岁前冠心病则以男性多见；甲状腺功能减退性心脏病心率较慢，有冠心病基础，心率较快，病情加重时心率更快；单纯甲状腺功能减退性心脏病心绞痛少见，而冠心病则心绞痛典型，两者经甲状腺激素治疗后，前者心绞痛好转而后者加重；甲状腺功能减退性心脏病引起的房室传导阻滞治疗后常可逆转，冠心病引起者，常不可逆转。心电图常有ST缺血性改变；甲状腺功能减退性心脏病患者血中T₃、T₄降低，促甲状腺激素（TSH）增高，而冠心病患者无改变。

2、肾上腺皮质功能不全

此时患者体质虚弱，心率缓慢、脉弱，基础代谢率降低，心电图表现为T波低平或倒置，窦性心动过缓，QT间期延长，部分患者出现房室传导阻滞。与甲状腺功能减退性心脏病相似，二者区别在于：甲状腺功能减退性心脏病心脏扩大，而肾上腺功能不全则表现为心脏缩小；甲状腺功能减退性心脏病者多伴黏液性水肿，肾上腺功能不全者常明显消瘦；甲状腺功能减退性心脏病低血压少见，肾上腺功能不全者均有严重低血压，且容易发生晕厥；两者分别应用甲状腺激素或类固醇治疗方可逐渐恢复。

3、慢性肾炎

甲减病人的黏液性水肿与肾炎的临床症状颇相似，二病均有脑力及体力活动缓慢、皮肤苍白水肿，食欲减退，贫血，血胆固醇增高，基础代谢率减低，血清蛋白结合碘减少等症状及体征。二病的鉴别主要依靠肾炎的急性发病及反复发作史，水肿之凹陷性黏液性的区别以及肾功能及肾炎蛋白尿等改变。

4、贫血

甲减病人可合并贫血，其贫血症状与单纯贫血患者相同，但甲减病人的明显畏寒，活动迟钝及基础代谢率、血清甲状腺激素及甲状腺吸¹³¹碘率的降低，均有助于甲减之诊断。

5、结核性心包炎

本病结核中毒症状可以不明显，心脏经检查有心包积液而无心包堵塞症状，应与甲状腺功能减退合并有心包积液时鉴别。后者仔细询问病史和查体发现有甲状腺功能减退的临床表现，经用替代疗法治疗积液可以消失。T₃、T₄降低，TSH值升髙，而结核性心包积液经抗结核治疗才能好转。

治疗

（一）治疗

甲状腺素半衰期长，是治疗甲状腺功能减退的首选药物。对于老年人疑有冠心病者，使用激素替代治疗应谨慎。甲状腺素应从小剂量开始。激素替代治疗很少会加剧心绞痛的发作。老年甲减患者在发生心力衰竭时，因洋地黄在体内半衰期延长，且由于心肌纤维延长伴有黏液性水肿，疗效常不佳，且易中毒，建议谨慎使用。

（二）预后

一般预后良好。治疗1个月之后心脏可恢复正常大小，心电图可在4～6周恢复正常。永久性甲状腺功能减退需终身替代治疗。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

由于该病会有水肿、畏寒、无力等症状，可能会使患者产生消极的情绪，此时家属尽量多陪患者聊天，缓解其不良情绪，使患者积极配合治疗，并能保持一个乐观的心态。

3、饮食护理

加强患者的营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪及低盐饮食。同时也可以多吃一些富含膳食纤维的水果蔬菜，如葡萄、苹果、菠菜、芹菜、丝瓜等等，有利于促进肠道的蠕动，改善肠道功能。忌食辛辣、油腻等刺激性食物，或者一些腌制的食物也要尽量少吃。

4、生活管理

患者需要多休息，严重时要卧床休息，平时注意保暖，保持合适的室内温度，多通风换气。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施

1、一级预防

为针对甲低危险因素和病因的预防。

（1）增强人们自我保健意识改善不良习惯，注意平衡膳食，微量元素、药物对甲状腺均有影响。

（2）预防各种感染因素，以防止启动自身免疫过程及直接感染甲状腺引起炎症病变。

（3）参加量力而行的体育运动增强体质。

（4）若发现甲低类似情况马上到医院检查。

2、二级预防

对象是甲低患者，目的是防止出现甲低的各种并发症、及早确定诊断和合理治疗，使病情稳定。

3、三级预防

对已经出现甲亢并发症的患者，积极治疗使病情向好的方面转化，防止心衰、昏迷等的发生。降低由严重并发症所致的病死率、致残率。