未成熟畸胎瘤（immatureteratoma）为恶性实性肿瘤，来源于原始生殖细胞，由内、中、外三个胚层组成。多见于青少年及小儿，发生于20岁以内者占所有生殖细胞肿瘤的12%～15%。发病年龄为10～19岁，平均年龄14岁，较胚胎性癌的发生年龄稍晚。常见症状是腹部增大、腹痛、压迫症状等。

流行病学

卵巢未成熟畸胎瘤多发生于年轻患者，最小为14个月，最大41岁。其发生率据国外报道，在恶性生殖细胞肿瘤中的发生率占第3位，即其发生率比无性细胞瘤及卵黄囊瘤少见。而国内，有学者根据多家医院资料分析，卵巢未成熟畸胎瘤与无性细胞瘤及卵黄囊瘤的发生率近似。北京协和医院收治的166例恶性生殖细胞肿瘤中，有未成熟畸胎瘤43例、无性细胞瘤18例、卵黄囊瘤70例及混合性生殖细胞恶性肿瘤31例。所以，未成熟畸胎瘤远比无性细胞瘤多见，但其发生率次于卵黄囊瘤。国外及国内各家的报道不一致，其原因可能是病理诊断标准上的差别，但也可能尚有其他原因有待探索。

临床类型和分类

1、根据肿瘤中这种神经上皮的含量，有学者提出未成熟畸胎瘤的分级方法。这种分级对治疗和预后的判断均有重要意义。

（1）0级

全部为成熟组织。

（2）Ⅰ级

有少量不成熟组织（主要是胶质和原始间充质），可见核分裂。神经上皮少，每一切片中仅限于1个/40倍视野。

（3）Ⅱ级

有较多未成熟组织，但神经上皮在每一切片中不超过3个/40倍视野。

（4）Ⅲ期

有多量不成熟组织，每一切片中神经上皮的量占4个或更多/40倍视野，并常与肉瘤样间质融合。

2、也有学者提出按每张切片中神经上皮量占10%者为Ⅰ级，占10%～33%为Ⅱ级，超过33%为Ⅲ级。为了减少分级的不一致性，最近Norris等又提出将此分级合并为低度恶性和高度恶性两类，即无需化疗的Ⅰ级和需术后化疗的Ⅱ、Ⅲ级。这些分级方法都必须建立在充分取材的基础上，应在肉眼形态不同的区域按肿瘤最大径每厘米取材一块。若肿瘤＞20cm，则至少应取20块以上组织检查。

3、转移灶的形态和组织分级可与原发瘤不同。有的在腹膜表面形成许多大小不等的结节，光镜下为分化好的神经胶质，称为腹膜神经胶质瘤病。这种种植结节为良性，原发瘤切除后可自行消退。

病因与发病机制

（一）病因

卵巢未成熟畸胎瘤由来自三胚层的成熟和未成熟胚胎性组织构成，可表现为有1个胚层分化未成熟或分化不完全，亦可表现为（2～3个胚层分化未成熟）。成熟与未成熟组织常混杂。

（二）发病机制

1、大体

肿瘤多为单侧巨大肿物，对侧卵巢可合并良性畸胎瘤。包膜光滑，但常与周围组织有粘连或在手术中撕裂。切面多以实性为主，伴有囊性区；偶见以囊为主者，囊壁有实性区域。实性区质软、细腻，有出血、坏死，呈杂色多彩状，有时见骨、软骨、毛发或脑组织；囊性区通常充以浆液、黏液或胶冻样物。

2、镜下

为来自三胚层的成熟和未成熟组织构成；外胚层主要是神经组织和皮肤，中胚层以纤维结缔组织、软骨、骨、肌肉和未分化的间叶组织多见，内胚层主要为腺管样结构，有时可见支气管或胃肠上皮。这些组织处于不同的成熟阶段，无器官样排列。未成熟组织主要是指神经上皮组织，可形成菊形团或神经管结构，也可弥漫成片。

症状

多数患者开始腹部增大，伴钝性腹痛。随着肿瘤迅速增长，出现相应的压迫症状。由于畸胎瘤组织软硬不均，加之肿瘤较重，韧带被拉长，较易发生蒂扭转。未成熟畸胎瘤可向周围浸润、播散，早期转移到腹主动脉旁淋巴结，晚期经血道广泛播散。约20%～30%的患者剖腹探査时包膜已穿破及（或）发生腹膜种植，有时出现血性腹水。

并发症

卵巢未成熟畸胎瘤腹腔种植、转移、感染、组织粘连。

实验室检查

1、血清甲胎蛋白（AFP）

北京协和医院曾检测23例卵巢未成熟畸胎瘤患者血清的AFP，其结果56.6%为阴性，其他43.5%的病例呈阳性反应。但其血清AFP水平远比卵巢卵黄囊瘤低。卵巢卵黄囊瘤在原发肿瘤未切除以前，其血清含量大多数为1万或数万ng/ml，而未成熟畸胎瘤呈阳性反应的10例中有7例＜1500ng/ml，其他3例各为3200ng/ml、4000ng/ml及8000ng/ml。这3例肿瘤组织成熟度差，未分化的神经上皮较多，为病理2级及3级。因而推测未成熟畸胎瘤患者血清中少量AFP，可能是因为未成熟畸胎瘤的内胚层组织也可分泌少量AFP，另一个可能是生殖细胞恶性肿瘤有不少是混合类型。未成熟畸胎瘤中可能混有少量卵黄囊瘤成分，可合成微量AFP。因病理取材不全，此种少量卵黄囊瘤成分未被发现。

2、血清绒毛膜促性腺激素（HCG）

北京协和医院有16例卵巢未成熟畸胎瘤曾检测血清HCG。仅有1例血清HCG值稍高于正常，而其他15例血清HCG值均无升高现象。

3、神经细胞特异性烯醇化酶（neuronspecificenolase，NSE）

卵巢未成熟畸胎瘤常含有成熟或未成熟的神经细胞，故有时血清内可测出NSE，对诊断本病有参考意义。

诊断要点

肿瘤体积较大，某一区域的形态结构不能反映肿瘤的全貌，故需在多处进行活检，诊断标准主要根据组织学检查有无未成熟组织。

鉴别诊断

1、卵巢成熟畸胎瘤

为生育年龄常见的卵巢良性肿物，大多数为单侧发生，少部分呈双侧发生，出现并发症前大多数患者无自觉症状，多数为体检时偶然发现，肿物较大患者可在晨起排空膀胱前自扪腹部肿物。全身检查及腹部检查多无阳性体征，妇科检查常于盆腔一侧扪及肿物，中等大小，边界清楚，囊实性，活动，无触痛。肿瘤标记物无升高，超声影像显示附件区圆形或椭圆形肿物，回声不均匀，可表现出囊内发团征、囊内面团征、囊内脂液平，实质区内无血流信号。

2、卵巢肿物蒂扭转

卵巢肿物蒂扭转常有一定诱因，如体位变化、排尿后突发侧下腹痛，疼痛呈持续性，少部分患者自行复位后疼痛可完全缓解，短期内不能纠正蒂部扭转者，多继发盆腔腹膜炎、肿物局部坏死、感染，岀现发热、腹胀、恶心、呕吐，严重者出现麻痹性肠梗阻的表现。妇科检查发现一侧附件肿物呈中等大小、固定新压痛点，畸胎瘤最多见。

3、卵巢内胚窦瘤

如前所述，卵巢内胚窦瘤多见于幼儿及年轻患者，恶性程度高肿瘤生长迅速，常在短期内出现腹胀、腹痛、腹部包块、腹水。肿瘤坏死、出血、吸收，可出现发热，少数患者并发胸憋。血AFP明显升高具有明确诊断的意义。卵巢未成熟畸胎瘤也可出现相似的症状，但血AFP值仅轻度升高或不升高。

4、上皮性卵巢恶性肿瘤

20～30岁的卵巢癌少见，部分患者为体检时偶然发现，部分患者为受孕后检査时发现，这部分患者常无自觉症状，检查时发现盆腔单侧或双侧囊实性肿物，实性部分质硬，不活动，与周围组织浸润性粘连，肿瘤标记物升高，表现为CA₁₂₅、CA₁₉₉升高，AFP一般不升高，超声下可见实质区内血流丰富，血流呈低阻高排型。

5、浆膜下子宫肌瘤囊性变

浆膜下子宫肌瘤囊性变的部分患者可出现不同程度的腹痛、不适，依据其部位可出现不同程度的压迫症状，但大部分患者无症状，合并子宫肌壁间子宫肌瘤或黏膜下子宫肌瘤的患者，可出现不同的月经改变，妇科检査在子宫一侧或子宫前后可及肿物，囊实性，与子宫关系密切，边界清楚，表面光滑，肿瘤标记物无升高，超声下可见盆腔低回声或等回声肿物，肿物内不均质状液性回声，可见周边血流。

治疗

（一）治疗

无论临床分期的早晚，应尽量作保留生育功能的手术。尤其是早期患儿，应切除患侧附件、大网膜及腹膜后淋巴结，保留子宫及对侧卵巢及生育功能。如对侧卵巢快速切片为恶性，则行全子宫及双侧附件切除术。残余肿瘤越小，化疗效果越好。术后多用BEP、VAC、VBP化疗方案，可取得良好效果。

（二）预后

1、过去此瘤的预后较差，其5年生存率不超过20%，近年行保留生育功能的手术后采用BEP方案化疗，几乎可以达到治愈。96%的患者在化疗结束后能恢复正常月经和生育能力。

2、影响生存率的主要因素有：

（1）FGO分期；

（2）AFP水平，AFP≥10000μg/L的患者生存率明显下降；

（3）化疗方案：BEP是金标准方案。

日常护理

1、心理护理

本病是一种恶性程度很高的生殖细胞肿瘤，普遍会给患者带来心理上的压力和负担。所以家属在治疗期间需要多陪伴鼓励患者，给予患者心理上的支持，帮助患者树立克服疾病的信心，同时患者自己也要调整自己的心态，积极的配合医务人员的治疗。

2、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

3、饮食护理

患者在化疗期间很容易引起昌肠道反应，所以在饮食上应少食多餐，进食易消化的富含营养的食物，如新鲜蔬菜、水果，但是需要注意避免过甜，过油腻的食物，平时多喝水，补充足够的水分。

4、生活管理

患者平日注意休息，避免劳累。在疾病恢复期间可以适量活动，但严禁剧烈运动。同时注意保暖，预防感冒。

5、复诊须知

患者遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施

定期体检、早期发现、早期治疗、做好随访。