化学治疗诱发的口腔黏膜炎（chemotherapy-inducedoralmucositis）又称化疗性口腔黏膜炎，是肿瘤化学治疗常见的并发症之一。常规的化学治疗以及高剂量的骨髓造血干细胞移植均可导致口腔黏膜充血、水肿、糜烂或溃疡形成。常见的引起口腔黏膜炎的抗肿瘤药物有烷化剂、抗代谢药和生物碱类药物等。接受骨髓移植患者所出现的口腔损害是目前临床治疗中一棘手问题，可导致患者住院天数延长及治疗费用增加。

流行病学

目前有关实体瘤或血液系统肿瘤患者接受化疗后口腔黏膜炎的发病率尚无确切的统计资料。据统计，造血干细胞移植的患者有75%～100%可发生化疗后口腔黏膜炎，而实体瘤接受化疗的患者有5%～40%可发生黏膜炎。Keefe等回顾性研究显示，不管哪种类型的肿瘤，其化学治疗后严重黏膜炎（WHO标准的3～4级）的发生率不到10%。近期1项有关结肠癌化学治疗的干预性研究显示，化疗性口腔黏膜炎在安慰剂组的发生率高达50%。

临床类型和分类

化疗性口腔黏膜炎的分级标准目前常用的有：世界卫生组织（WHO）口腔毒性评分体系及美国国立癌症研究院通用毒性评估标准（NCI-CTC）；前者包括对患者症状及功能状态的整体评估，后者侧重于对化疗后总体功能状态的评价。2009年，美国国立卫生研究院（NIH）和美国NCI-生物医学信息学和信息技术中心（CBIIT）对之前的NCI-CTC标准进行了修订，发布了通用不良事件术语标准4.0版（CTCAEv4.0）。

1、世界卫生组织（WHO）抗肿瘤药毒性反应分级标准：0度：无反应；Ⅰ度：黏膜红斑、疼痛；Ⅱ度：黏膜溃疡、能进食；Ⅲ度：黏膜溃疡、只能进流食；IV度：黏膜溃疡、不能进食。

2、美国国立癌症研究院通用毒性评估标准（NCI-CTC4.0版标准）：1级不良反应是指较轻微的不良反应。通常无症状，且不需要对机体进行干预治疗，也不需要进行介入或药物治疗；2级不良反应是指中等程度的不良反应。通常有临床症状，且需要在本地进行药物或其他方面的干预治疗，这类反应可能影响机体的功能，但是不损害日常生活与活动；3级不良反应是指较为严重的不良反应。可能造成不良后果，通常症状复杂，需要进行外科手术或住院治疗等积极的干预治疗；4级不良反应是指可能对生命构成潜在威胁的不良反应。这类反应往往可致残，甚至导致器官损害或器官功能的丧失；5级不良反应是指死亡。

病因与发病机制

（一）病因

恶性肿瘤是严重威胁人类健康的常见疾病，化疗是肿瘤综合治疗中最主要的手段之一。由于化疗药物的选择性非常差，通常在杀伤或抑制肿瘤细胞的同时，对机体正常细胞尤其是处于增殖期的正常细胞也可造成损伤，因此常引起各种不良反应。化疗药物引起的不良反应有500多种，包括骨髓抑制、消化系统反应、心脏毒性、口腔炎或严重组织坏死等。

（二）发病机制

1、第一阶段

前驱期（0～2日），放疗直接损伤上皮细胞的脱氧核糖核酸（DNA），引起小部分细胞死亡，同时产生活性氧，活性氧能激活大量的转录因子，继而引发--系列的生物学效应。

2、第二阶段

初期损伤反应期（2～3日），随着DNA的破坏和转录因子的释放，许多转录因子被激活，炎性细胞因子释放，引起细胞的死亡和组织的进一步损伤，黏膜变薄，开始出现红斑，炎症刺激单核细胞.吞噬细胞产生肿瘤坏死因子（TNF-a）及促炎因子，TNF-a引起组织坏死。

3、第三阶段

信号放大机制（3～10日），包括对组织的直接损伤和由促炎因子引发的放大过程，此阶段大部分损害发生在黏膜下层。

4、第四阶段

溃疡期（10～15日），黏膜缺损引起极大疼痛，缺损的黏膜经常被细菌定植，黏膜下层定植细菌刺激吞噬细胞产生促炎细胞因子，使炎症反应进一步加剧。

5、第五阶段

愈合期（14～21日），包括黏膜下层干细胞的增殖、分化，形成完整的伤口表面，重建正常的口腔黏膜菌群。然而，黏膜相关的细胞和组织并不能恢复到最初的状态，在随后的治疗中更易发生口腔黏膜炎。

症状

正常情况下，口腔黏膜细胞的更新周期为7～14天。放化疗干扰细胞的有丝分裂，降低其再生能力。化疗后口腔炎一般在治疗后5～10天即可出现，通常持续7～14天。最易受损的部位是非角质化的黏膜如唇、颊、软腭、舌底及舌腹。化疗性口腔炎的典型临床表现为颊、软腭及舌等口腔黏膜散在红斑、水肿，进而形成溃疡或继发感染。患者可有明显的口腔疼痛，进食、说话困难或出现张口受限等。

并发症

实验室检查

1、活体组织检查

活体组织检查是诊断口腔黏膜病的重要手段之一。当临床不能明确诊断时，可以根据组织病理学变化并结合临床表现综合分析，便可得出较明确的诊断。或根据组织病理表现可以提出符合某种疾病或否定某种疾病的意见以协助临床诊断和考虑治疗方案。

下列情况可以考虑取活检：

（1）溃疡表面有颗粒样增生或基底有硬结浸润。

（2）白斑表面形成溃疡或出现颗粒样增生。

（3）扁平苔藓糜烂长期不愈或表面不平整。

（4）黏膜上有肿块或其他组织增生表现。

（5）原因不明的溃疡、红斑等虽经相应治疗后2～3周以上仍不愈合。

（6）疑难病例根据病史、临床表现及化验均不能明确诊断时。

（7）为判断疾病的预后及采取不同的治疗方法需要将临床表现相似的疾病进行鉴别时。

取活检时应注意要在基本控制病损的感染和炎症后才能进行，以免影响病理结果和活检伤口的愈合。要选择切取最可疑及有特征的病变组织。病损如为多种表现，则应在不同变化处取两种以上的标本。

2、微生物检查

（1）细菌感染

口腔黏膜常见的细菌感染为革兰氏阳性、阴性球菌、梭状杆菌及文森螺旋体等。可于病损部位涂片用Gram染色法染色观察。特殊感染，如结核分枝杆菌，可涂片用抗酸染色找结核分枝杆菌，必要时作培养或送血培养证实。

（2）真菌感染

口腔常见的真菌感染为白色念珠菌感染。可于病损部位或义齿的组织面取材涂片，滴加10%氢氧化钠（钾）溶液，在微火焰上固定，即可在显微镜下见到念珠菌菌丝及孢子。亦可用PAS或Gram染色法染色见到菌丝及孢子。于病损处刮取标本或取患者非刺激性唾液进行培养，亦可得到证实。

3、免疫学检查

免疫荧光技术是把免疫组织化学方法与荧光染色法两者结合的一种技术，可以证明组织或细胞内的抗原或抗体成分。分为直接免疫荧光法和间接免疫荧光法两种。直接免疫荧光法是把荧光素标记在第一抗体上（又称Ⅰ抗），然后直接滴在组织或细胞上，可检测未知抗原的位置，此法特异性强。间接免疫荧光法是把荧光素标记在第二抗体上（又称Ⅱ抗），待特异性抗体（即Ⅰ抗）与组织或细胞发生反应后，再将Ⅱ抗与Ⅰ抗相结合，显示出抗原的位置。此法进一步提高了灵敏度。间接法也可用于检测循环自身抗体。免疫学检查可以诊断或协助诊断某些口腔黏膜病。

检查体液免疫和细胞免疫功能的变化，可协助诊断某些与免疫相关的口腔黏膜病。

4、血液学检查

在口腔黏膜病的诊断和治疗用药的过程中，往往需要了解周围血的情况。常需进行的检查如下：

（1）感染性口炎或其他口腔黏膜病有继发感染时，为了解感染情况及程度，应查血常规及白细胞分类。当使用影响白细胞的药物时亦应如此。

（2）对口腔黏膜病患者还可进行微循环和血流动力学的检查，以便在微循环方面予以改善和治疗。

诊断要点

诊断主要基于病史及临床表现，如果口腔黏膜广泛充血发红，可考虑做细菌或真菌培养。

鉴别诊断

1、多形性红斑

该病的发病原因目前尚不清楚，多数认为是一种变态反应性疾病。药物、食物、精神等多因素与该病密切相关。口腔黏膜和皮肤可以同时发病或先后发病。病损表现多样，包括红斑、丘疹、水疱、糜烂和结节等等。糜烂表面往往有大量的纤维性渗出物。靶形皮损或虹膜状皮损是该病的典型临床表现。重型多形性红班常伴有严重的全身症状和多腔孔受累。

2、寻常型天疱疮

好发于中老年人，是天疱疮中最常见、最严重的一型。大多数患者的病损首先发生在口腔黏膜。唇、舌、腭、颊和牙龈为病损的好发部位。发疱前患者常有口干、咽干或吞咽时的刺痛感，疱破后留下不规则的糜烂面和残留疱壁。揭皮试验阳性和尼氏征阳性是其特征性表现。

治疗

1、支持治疗

要指导患者在用药之前，保持口腔的清洁，饭前饭后可用生理盐水漱口，选择软毛牙刷，有牙龈炎或龋齿要及时治疗。化疗期间还要注意患者的营养状况，为其提供高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流食或半流饮食。对3级和4级口腔黏膜炎如严重影响进食者，可给予静脉补液或肠外营养或经肠营养支持。

2、对症治疗

可采用消炎、防腐、止痛的措施，以缓解症状，促进溃疡愈合。可根据情况，局部选用如0.2%氣己定漱口液，或2%～4%碳酸氢钠漱口液。疼痛明显者，可采用2%利多卡因凝胶或含漱液饭前含漱。或采用糖皮质激素类软膏或贴片，以达到抗炎、抗免疫和抗过敏作用。其他药物有：冰硼散、锡类散、西瓜霜片等也有一定的缓解疼痛、促进溃疡愈合的作用。

3、促细胞生成制剂的应用

如应用单核细胞集落刺激因子（GM-CSF）或角质形成细胞生长因子以减轻疼痛及促进黏膜病损的恢复。

4、口腔降温处理

根据所用药物血浆浓度半衰期的长短，在药物浓度达到最高峰之前实施口腔内降温，如病损处可用冰块含服，使黏膜细胞接触的抗癌物质浓度降低，从而减轻口腔炎的症状。

5、合并感染的处理

根据感染情况可选用相应的抗生素。

6、中医中药

临床上根据化疗性口腔炎的特点，可分为实证和虚证两类。实证多为心脾积热所致，治疗可采用清热解毒、消肿止痛的治法，如用凉膈散加减治疗。虚症则为阴虚火旺所致，治法宜滋养阴血、清降虚火。可采用地黄汤或四物汤加减治疗。

日常护理

1、合理饮食，适当加强营养。

2、保持口腔清洁，保持口腔一定的湿度及经常漱口。

3、防寒保暖，预防感冒。

防治措施