流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

3种主要的胃肠道动脉（腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉）当其中任一支逐渐发生闭塞时，它们之间的侧支循环可提供足以维持受累肠管活力和功能的血供。因此，大多数单独的肠系膜上动脉慢性闭塞是无症状的。然而，当有第2支血管也有供血不足时，则相对缺血的肠管不能满足摄食所需的血供增加要求。这是肠绞痛典型的“进食痛”的原因。

主要内脏动脉慢性闭塞的主要原因是动脉粥样硬化。大多数患者有全身性动脉硬化的表现。动脉斑块通常位于或靠近这些大血管的开口处。较少见的病变还有因腹腔神经节压迫腹腔动脉、主动脉假性动脉瘤或夹层动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎或结节性动脉周围炎累及腹腔动脉。

症状

1、症状

约半数的患者具有典型的临床三联症状：餐后腹痛、畏食和体重下降。其突出的临床表现是进食后不久出现弥漫性痉挛性腹痛，严重度和持续时间取决于摄食量。偶尔仅有腹胀和持续性隐痛。如果疼痛严重则常有恶心和呕吐。开始为便秘，以后则为腹泻。通常症状的发生频率和持续时间逐渐增加。这种进食-疼痛的联系很快导致患者的畏食，随后迅速和严重的体重减轻是本病的特点。随着肠缺血的进展，可产生肠吸收不良综合征而导致体重进一步下降，并出现大量带泡沫的粪便，表明粪便中含丰富脂肪和蛋白质。肠绞痛症状可持续数月或数年后因内脏循环严重削减而可发生肠系膜梗死。据估计，约1/3的肠系膜梗死患者有肠绞痛的前驱症状。

2、体征

患者可有明显的体重减轻。上腹部可闻及杂音。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、患者常伴有冠心病、脑动脉和外周动脉缺血疾病或主动脉瘤等病史。

2、具有临床表现的症状。

3、粪便检查含有较多脂质和大量未消化食物。

4、选择性动脉造影侧位像可见腹腔动脉和肠系膜上动脉出口处有狭窄，甚至闭塞。

鉴别诊断

1、消化性溃疡

腹痛主要位于上腹，胃溃疡常为进食后疼痛，十二指肠溃疡常为饥饿时疼痛，但也可有不典型的腹痛。可伴有恶心、呕吐、黑便、贫血、乏力等表现。左上腹和（或）剑突下压痛。可有贫血貌（如睑结膜、皮肤苍白）。血常规检查可有血红蛋白降低。上消化道造影可见龛影。胃镜可见溃疡面，取病理可证实。

2、胆囊炎

进食油腻后上腹部隐痛、不适和消化不良的症状，必要时结合B超检查和口服胆囊造影协助诊断。

3、胰腺炎

一种及一种以上影像学检查显示慢性胰腺炎特征性形态改变。组织病理学检查显示慢性胰腺炎特征性改变。患者有典型上腹疼痛，或其他疾病不能解释的腹痛，伴或不伴体重减轻。血清或尿胰酶水平异常。胰腺外分泌功能异常。

4、腹部肿块

详细了解病史对腹部疾病的诊断有重要意义。肿块的生长速度，伴随症状都可以给诊断提供一定的线索。胃癌在病史中常有进行性的食欲缺乏、贫血、消瘦。胆囊肿大，伴有进行性的黄疸而无腹痛常提示有胰头癌。胆囊肿大、间歇性黄疸伴有发作性右上腹痛及发热多见于胆石症。肝脏肿大，如病史中有慢性心力衰竭可能为肝脏淤血。炎性肿块常有发热及相应部位的疼痛史。病史长，肿块生长速度缓慢，不伴有其他症状，多提示为良性肿块。

治疗

（一）治疗

1、治疗原则

改善或重建肠道血供，缓解或消除腹痛，预防急性肠系膜上动脉血栓的发生。

2、内科治疗

怀疑本病的患者应予少食或禁食、胃肠减压、营养支持、改善循环治疗。对于确诊的患者，应予积极的抗凝和抗血小板治疗，存在急性血栓形成者可予溶栓治疗。病情严重者需要足量广谱的抗生素，同时积极纠正水电解质和酸碱平衡失调。内科治疗的同时严密观察病情变化，准确把握手术时机，以免延误治疗。

3、手术治疗

外科手术治疗是解除慢性肠缺血、缓解症状、预防急性肠梗死的重要方法。

（1）手术方式

①血栓动脉内膜切除术。

②人造血管或自体静脉搭桥术。

③狭窄血管段的切除与再植入术。

前两种术式更常被应用。

（2）手术适应证

①急性肠系膜动脉栓塞。

②急性肠系膜动脉血栓形成。

③慢性肠系膜动脉闭塞性疾病，内科治疗无效者。

④任何形式的肠系膜动脉缺血性疾病，出现腹膜炎体征和腹腔抽出血性液体者，均需急诊手术探查。

⑤具有典型的症状和动脉造影确定的肠系膜上动脉或腹腔干显著狭窄或闭塞。

（3）手术禁忌证

①年老体弱合并严重重要脏器功能障碍不能耐受手术，同时未有肠坏死征象者。

②动脉造影显示主动脉、腹腔干和肠系膜上动脉广泛弥漫狭窄闭塞病变，预计手术效果不佳者。

4、介入治疗

慢性肠系膜动脉缺血性疾病的血管腔内治疗是一种趋势，行血管成形术或支架植入，可改善狭窄缺血状况、缓解和解除腹痛症状、纠正营养不良、预防突发的肠梗死。

（1）介入治疗的适应证

①腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄度大于70%，且有症状者。

②腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉中2支或以上动脉狭窄度大于50%者。

③肠系膜动脉术后再狭窄且有症状者。

④无症状性腹腔干和肠系膜上动脉狭窄，存在胰十二指肠动脉瘤或瘤样扩张者。

⑤肠系膜上动脉夹层引起的狭窄且存在缺血症状者。

⑥主动脉夹层内膜片或假腔供血的肠系膜上动脉，有缺血症状者。

无症状性肠系膜上动脉重度狭窄有介入治疗的相对适应证。

（2）介入治疗的禁忌证

①已经存在肠管坏死或腹膜炎者。

②肠系膜动脉主干狭窄合并多发末梢分支闭塞或者累及多支空、回肠动脉开口。

③活动期大动脉炎累及肠系膜动脉。

④存在其他不适宜动脉造影和腔内治疗的情况。

（二）预后

术后5年、10年生存率分别为83%、62%，手术死亡率低于7%。远期死亡原因主要是动脉硬化引起的心脑血管疾病。

日常护理

1、心理护理

患者常因疾病的剧烈腹痛症状，出现恐惧、焦虑、烦躁、不安等不良情绪，家属要及时给予开导、安慰，鼓励患者以积极心态面对疾病。患者可也通过与医生进行交流，了解疾病发生的原因及治疗方法，树立治疗信心，积极配合治疗。

2、饮食护理

遵循医嘱进食，病情较轻患者可适当进食，给予清淡、营养充足的流食或半流食，保证机体营养摄入，有助于增强体质。病情严重患者需在医生指导下进行禁食，采用肠外营养等方法保证营养摄入。

3、生活管理

（1）营造舒适、安静、放松的生活环境，定期开窗通风，保持室内适宜的温、湿度；

（2）病情严重患者注意卧床休息，避免过度劳累和情绪激动。

（3）不熬夜，保证充足睡眠，养成良好生活习惯；

（4）注意天气变化，及时添减衣物，避免受寒；

（5）手术患者要注意术后切口护理，保持切口干燥、卫生，遵循医嘱定期换药，避免感染。

4、用药护理

严格遵循医嘱，正确用药，避免擅自调整药物用量，了解药物的用法、用量和不良反应，一旦发生不适表现，要及时告知医生，以便及时进行相关处理。

5、病情监测

注意患者的一般情况，观察患者腹痛症状是否减轻。若突发剧烈腹痛等不适症状，要及时告知医生以便及时进行治疗，避免耽误病情。

6、复诊须知

遵循医嘱，定期复查，如有不适及时就医诊治。

防治措施