流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、直接感染

邻近化脓性病灶，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎（尤其额窦）、颅骨骨髓炎等直接蔓延而致。

2、静脉逆行感染

面部三角区及头皮感染经入颅静脉及导静脉等逆行感染。

3、外伤或开颅术

开放性颅脑外伤和开颅术后，继发引起的感染，如硬脑膜下血肿术后，脑脓肿破溃入硬膜下腔。

4、血行感染

是由败血症或菌血症血行播散所致，更少见。

常见致病菌为链球菌、葡萄球菌、流感嗜酸杆菌、肠道杆菌，有时为厌氧菌。

症状

1、原发感染灶症状

多较明显，即使慢性病灶，也多有急性发作的表现。

2、全身感染中毒症状

与颅内压增高症状及脑膜刺激症状并存。病人常表现为头痛、畏寒、发热、恶心、呕吐、颈项强直、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷。检查病人可有颈抵抗感，克氏征阳性，眼底可见视盘水肿，视网膜有时可见出血、渗出。

3、局灶定位征症状

因脓腔累及脑皮质功能区及由于大脑静脉的血栓性静脉炎等原因，可引起局限癫痫发作或癫痫持续状态、偏瘫、失语等症状。严重者可继发脑疝。少数病人由于身体抵抗力强，细菌毒力低，临床上可呈亚急性表现。

并发症

硬脑膜下脓肿常见的并发症为脑血栓静脉炎与静脉窦炎，有时可穿破蛛网膜而引起化脓性脑膜炎或脑脓肿。后遗症包括癫痫、失语、偏瘫及脑积水等。

实验室检查

1、周围血象

白细胞增高。

2、腰穿

脑脊液压力增高，白细胞数增多，糖及氯化物正常。

诊断要点

根据原发病灶、病史及临床表现，结合头颅CT和MRI，本病一般不难诊断。

鉴别诊断

1、脑脓肿

硬脑膜下脓肿与脑脓肿的鉴别较困难，需借助脑血管造影或CT扫描确诊。

2、硬脑膜下血肿

硬脑膜下血肿在CT扫描血管造影上与硬膜下脓肿有相似的征象，可通过病史、周围血象及脑脊液常规化验鉴别之。

3、硬脑膜外脓肿

一般说来，脑膜外脓肿症状轻，CT扫描病灶局限，呈梭形，增强扫描脓肿内缘的强化带显著。脓肿内缘在MRIT₁或T₂像上均为低信号的弧形环带。而硬脑膜下脓肿症状重、CT扫描病灶范围较广泛，覆盖于大脑半球表面，常向大脑纵裂延伸，增强扫描脓肿内缘的强化带纤细，呈新月形，MRI图像不出现低信号的环带，鉴别并不难。但当硬脑膜外脓肿位于一侧大脑半球表面而硬脑膜下积脓较局限时，鉴别就会发生困难。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗

体质差者应加强支持疗法，增强机体抵抗力，调整饮食结构，口服或鼻饲要素饮食，加强营养。同时可静脉滴注白蛋白、血浆、氨基酸、脂肪乳。

2、药物治疗

选用广谱抗生素或敏感抗生素，控制感染，防止进一步扩散；颅内压高者应用脱水、利尿剂降颅压；体温高者应用物理降温或药物降温，有条件者可应用冰帽，待温度恢复正常后可停用。有癫痫者可应用抗癫痫药物。

3、手术治疗

要求紧急开颅清除脓肿，手术可以是多孔引流或大骨瓣切除后引流。由于脓液易积聚在脑沟或脑裂内以及炎症引起硬脑膜下腔内粘连，因此单纯多孔引流难以彻底清除脓肿，特别是多房脓肿、大脑镰旁和颅后窝脓肿。手术宜以脓肿最厚处为中心做骨瓣开颅并摒弃骨瓣，尽可能多地清除脓液和坏死组织以及近硬脑膜的一层包膜，与脑皮质粘连的包膜不要勉强切除。硬脑膜敞开，术后脓腔内放导管或引流物，便于术后引流和抗生素液冲洗，一般在术后7天内拔除。

（二）预后

硬脑膜下脓肿的预后取决于病情的严重程度与病变波及的范围。大脑镰旁的硬脑膜下脓肿，由于手术处理较难，所以预后较差。由于不断出现各种新的，更加有效的抗生素以及CT和MRI检查在临床上的应用，使本病的预后有了明显的改善。

日常护理

1、注意休息，适当补充营养，防寒保暖，预防感冒。

2、如行手术，遵医嘱定期换药，保持伤口清洁，防止感染。

防治措施

治疗邻近化脓性病灶，防止面部三角区及头皮的静脉逆行感染，外伤或开颅术时注意无菌操作，均有助于预防硬脑膜下脓肿。