Fanconi综合征（Fanconisyndrome）是遗传性或获得性近端肾小管多种功能异常的疾病。临床表现为肾性过多丢失的全氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿及尿酸等有机酸尿，过多丢失电解质及肾小管蛋白尿，以及引起的各种代谢并发症，如高氯性代谢性酸中毒、低磷血症、低钙血症、脱水、佝偻病、骨质稀疏及生长迟缓等，测定对氨马尿酸清除率（CPAH）显示小管排泌功能也有损害。肾小球功能一般正常或与酸中毒相比不成比例。以氨基酸尿、糖尿与磷酸盐尿为基本诊断指标，临床上有完全型和不完全型（三项不全）之分。本病在国内较为罕见。根据发病时年龄分为婴儿、儿童及成人等型。

流行病学

本病我国罕见，婴儿与成人均可发病，起病缓慢，多于青壮年期出现症状。发病率不详。

临床类型和分类

1、特发型Fanconi综合征

成人和儿童均可存在。遗传模式不一，有常染色体隐性、显性遗传或X性连锁遗传。大多数病例表现为散发，不存在明显遗传模式。所有病例会出现肾小管功能异常，发展到终末期肾衰竭，异体肾移植后复发。

2、遗传性疾病引起的继发性Fanconi综合征

（1）胱氨酸贮积症

又称胱氨酸增多症，是小儿Fanconi综合征最常见的病因。正常人细胞内溶酶体是细胞内蛋白降解部位，降解产生的游离氨基酸通过溶酶体膜转输系统输入胞浆而被再利用。本病因介导胱氨酸转运载体有欠缺，使胱氨酸在细胞内大量贮积，影响细胞功能而发病，故同胱氨酸尿症不同。后者是肾小管上皮转运胱氨酸障碍只引起胱氨酸尿，而前者则引起许多器官细胞内胱氨酸积储，肾脏是主要受累器官之一。

本病发生率1：20万～32.6万，男性稍多。可分为三型：

①婴儿儿型或肾病型：3～6个月发病，常表现为恶心、呕吐、脱水、多饮、食欲缺乏、生长障碍、发育缓慢及佝偻病，可有“电解质危象”。至5～6岁后因肾功能不全而死亡。

②儿童型或中间型：10岁左右发病，进展较慢，也以肾脏病为主要表现。

③成人型：无肾病表现，以其他器官功能障碍为主。该Fanconi综合征常以失钾、渗透性利尿、脱水及CPAH减少为突出表现，而不同于其他原因引起的Fanconi综合征。

肾外的表现有：

①眼色素性视网膜炎，角膜结合膜，虹膜及晶状体有胱氨酸结晶沉积；②甲状腺功能低下；③糖尿病；④肝脾大；⑤脑水肿；⑥肌病。

（2）半乳糖血症

为常染色体隐性遗传病，由于半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶缺陷，半乳糖代谢异常所致。导致细胞内半乳糖-1-磷酸累积，损害肝、脑、晶状体和近端肾小管。半乳糖激酶缺陷可在仅有白内障的患者中发现。患这种疾病的婴儿常在饮用牛奶后出现呕吐、腹泻，以后出现黄疸、肝大、白内障、智力发育迟缓和Fanconi综合征。发生半乳糖尿、无葡萄糖尿。通过检测红细胞、成纤维细胞、白细胞或肝细胞内酶缺陷确诊。

（3）遗传性果糖不耐受症

本病是一种常染色体隐性酶缺乏病。发生率1：20000。患者几乎完全缺乏1-磷酸果糖醛缩酶，1，6-二磷酸果糖醛缩酶活性也降低50%以上。酶主要存在于肝、肠道及肾皮质细胞质中，因此导致1-磷酸果糖不能裂解而贮积在细胞中，同时不能产生ATP而影响细胞能量代谢。患者摄入果糖时可发生急性Fanconi综合征及低血糖、高尿酸血症与高纤维蛋白尿症（由肝中腺嘌呤核苷酸缺乏磷而分解及糖原异生障碍所致）。发病同年龄有关，婴儿摄食乳糖无症状，当加用果糖或水果时即急性发病。在摄食后20～40分钟出现呕吐、腹泻、低血糖与高尿酸血症，2小时后出现急性Fanconi综合征、乳酸酸中毒、高胆红素血症、肝大。及时停止摄入果糖，治疗低血糖，病情可能缓慢逆转，否则可直接威胁生命或导致肝肾功能障碍甚至衰竭死亡。通过肝活检测定醛缩酶水平可明确诊断。

（4）糖原贮积病

是常染色体隐性遗传病。尿糖量大，可达200g/d。Fanconi综合征的特点在出生后数月内发生，随着糖原累积增加，逐渐发生肝大。GFR多不下降。

（5）酪氨酸血症

是常染色体隐性遗传病。由于富马酰乙酰乙酸盐水解酶、马来酰乙酰乙酸盐水解酶缺陷，导致富马酰乙酰乙酸、马来酰乙酰乙酸混合物的贮积，随之转换为琥珀酰丙酮，引起Fanconi综合征。急性型出生早期就出现肝功能失代偿；慢性型表现为Fanconi综合征。肝硬化和维生素D抵抗佝偻病。存在高蛋氨酸血症。应用低苯丙氨酸和酪氨酸饮食后肾损害好转，但肝硬化仍发生。

（6）Wison病

为常染色体隐性遗传病，致病基因位于13q14-q21。血铜蓝蛋白缺陷为主要特征。肝细胞铜储存容量饱和，重金属在血液循环中出现，被其他组织摄取，导致肝、脑、角膜和近端肾小管细胞内铜的累积。目前可根据致病基因进行产前诊断。肾穿刺组织光镜下无异常发现，电镜提示近端肾小管刷状缘丢失。线粒体空泡、管周膜下区域电子致密物累积。Fanconi综合征发生在肝衰竭之前。治疗用药为D青霉胺，可逆转肾损害。预后差，患者发生肝衰竭死亡。

（7）Lowe综合征

是X性连锁隐性遗传病，致病基因定位在Xq24～q26。此致病基因编码一种与人类肌醇多聚磷酸5-磷酸酶有70%同源性的蛋白，提示可能为磷酸肌醇代谢的先天异常。多为男性。从1952年报道以后现已达百例以上。初生虽已存在，但发病多在婴儿期或更晚。按自然病程发展可分为三期：

①婴儿期：以脑眼症状为主，表现为先天性白内障及青光眼，常致全盲。严重智力低下，肌张力低下与反射减弱。头颅畸形（长头、前额高出、鞍鼻、高腭弓等）。

②儿童期：出现不完全Fanconi综合征，有肾小管性蛋白尿，全氨基酸尿以赖氨酸和酪氨酸为明显，严重磷酸盐尿可引起抗维生素D佝偻病或骨质稀疏，并有肾小管酸中毒等。一般情况下，糖尿、失钾及多尿较轻或无。常有脐疝、隐睾等畸形，以及特殊的手指小关节炎。

③成人期：肾小管病症状消退，出现肾功能不全或营养不良或肺炎而死亡。有少数女性（<5%）携带者可出现白內障。除对症治疗酸中毒、骨病及感染外，无根本疗法。

（8）细胞色素C氧化酶缺乏

患者均在生后11～13周发病，主要表现为严重线粒体肌病。乳酸酸中毒及Fanconi综合征，患者肌肉中此酶仅为正常人的17%，肾脏为正常人的38%。此酶与线粒体电子传递链中ATP合成或能量反应有关。

3、非遗传性疾病引起的继发性Fanconi综合征

非遗传性又称后天获得性，比遗传性常见的多。包括铅、镉中毒、过期四环素、甲苯、庆大霉素、6-巯嘌呤、链佐星、顺铂、马兜铃酸、淀粉样物质、多发性骨髓瘤、轻链沉积病和干燥综合征。

病因与发病机制

（一）病因

Fanconi综合征病因很多，儿童大多同遗传有关，成人则多继发于免疫病、金属中毒或肾脏病。

（二）发病机制

病理生理机制目前尚未完全阐明，目前主要有四种假说，即细胞膜缺陷、能量代谢异常、细胞旁反流和特异性亚细胞器异常。

1、细胞膜缺陷假说

细胞膜存在内在缺陷，最可能是细胞膜刷状缘的多种载体的钠结合位点异常或不同载体移入或插入刷状缘的过程发生异常。

2、能量代谢异常假说

近端小管侧膜Na⁺-K⁺-ATP酶的异常可导致能量代谢异常。Na⁺-K⁺-ATP酶提供转运能量，包括2个α亚基和2个β亚基，催化位点存在于α亚基。无论哪种亚基异常，跨膜电位均可发生改变。

3、细胞旁反流假说

从细胞或管周毛细血管的反流增加均可导致尿电解质排出增加，这从马来酸模型和近端肾小管酸中毒模型中得到了证实。

4、特异性亚细胞器异常假说

特异性亚细胞器异常也有报道，细胞顶端空泡形成以及管腔膜包涵体线粒体增大。

症状

肾性糖尿：肾糖阈降低引起，尿糖排出<10g/d。肾性氨基酸尿：一般不会引起氨基酸缺乏。蛋白尿：以低分子蛋白尿为主，分子量1.9～3.0kDa。磷酸盐尿：仅发生在血磷酸盐浓度增高时，某些患者1，25(OH)₂D₃可以降低，PTH水平升高或降低。另外还有高氯性代谢性酸中毒；尿酸尿和低尿酸血症；钠和钾的丢失，可以表现为继发性高醛固酮血症；血容量下降相当常见，由于糖尿引起的渗透性利尿和低钾引起的浓缩功能障碍；儿童患者生长迟缓。

并发症

常见并发症为肾小管性酸中毒、低钾血症、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、骨畸形、骨软化症、肾结石等。

实验室检查

1、尿液检查

尿呈碱性，比重低，尿蛋白、尿糖阳性，尿钙、钾、磷、尿酸增高，呈肾性全氨基酸尿。

2、血液检查

血钙、磷、钾、尿酸、二氧化碳结合力降低，血氯升高，血碱性磷酸酶升高。

诊断要点

根据患者有引起近端肾小管损害的病因，具备以近端肾小管损害为主的实验室证据，特别是有氨基酸尿、磷酸盐尿及葡萄糖尿，结合各疾病的特点而确立诊断。

鉴别诊断

1、婴儿型Fanconi综合征

鉴别诊断应注意其他原因所致的肾小管性酸中毒，肌无力症状或步态不稳类似神经系统病变或原发性肌病。也极似Fanconi综合征的婴儿型应注意区分。

2、成人

因其他代谢性骨病引起骨质疏松伴肌病也类似Fanconi综合征；尿毒症患者可有葡萄糖尿或氨基酸尿而无低磷酸盐血症；Wilson病也会与运动系疾病相混淆。总之，复合性肾小管排出溶质过多必须寻找其原发疾病。

治疗

（一）治疗

1、病因治疗

如继发性者治疗基本疾病，Wilson病或重金属中毒等促进毒物排泄，遗传代谢病通过饮食管理减少代谢毒性物质沉积等。

2、对症治疗

（1）酸中毒：根据碳酸氢根丢失情况给予补充碱剂，2～10mol/（kg·d），可用碳酸氢盐、枸橼酸盐、乳酸盐等，分次给，每天4～5次，以血中碳酸氢盐根水平恢复正常为标准。

注意事项：

①伴低血钾者应同时补钾，因补钠可使低血钾加重。

②碱剂用量过大而不能耐受时可加用双氢克尿噻，它可使细胞外液缩减而促进碳酸氢根再吸收但应防止肾小球滤过率下降。

（2）多尿除针对病因如低血钾治疗外，应提供足量含盐液体（钾钠钙等），除定时定量分次服用外，还应随时酌情加服，一定要防止脱水发生。

（3）低血磷：中性磷酸盐l～3g/d，分5次服用，如有腹泻或腹部不适可减量。注意补磷可加重低d钙及骨病，故应合用维生素D5000U/d或1，25(OH)₂D₃0.25～0.5g/d，应从少量开始逐渐加至足量。为防止肾钙化应监测尿钙排量，以不超过0.6g/d为标准。

（4）低尿酸血症、氨基酸尿及蛋白尿一般不需治疗。

（5）肾衰竭：需透析或移植。

（二）预后

本综合征病因复杂，预后与根底病息息相关，如及时采取适当治疗，一般预后尚好。但有些根底病无法根治，故预后不良，常因继发感染或肾功能衰竭而于儿童期死亡。

日常护理

1、一般护理

（1）注意休息：本病活动期应卧床休息；病情缓解应适当增加活动。

（2）预防感染：避免患者到公共场所，避免着凉，注意随天气变化增减衣服。在病房应与感染患者隔离，预防交叉感染。有条件者住单间病室，必要时实施保护性隔离。病室定期紫外线消毒，患感染性疾病的工作人员避免与其接触。保持室内空气新鲜，阳光充足。严格无菌操作。

（3）心理护理：关心、帮助患者认识珍惜生命的意义，树立战胜疾病的信心，解除其恐惧心理。医护人员应特别关心患者，生活上多给予照顾，精神上给予安慰，使其心情愉快，并做好家属工作，以免家属情绪影响患者。

（4）饮食护理：增加营养，注意饮食卫生。患者由于发热、贫血和急性消耗，机体代谢率增加，而食欲减退，应给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，食物应新鲜和卫生，以防止胃肠道感染。避免进食刺激性食物，食物不宜过热，以免损伤口腔黏膜。伴有消化道出血者，应禁食或给予流质饮食，鼓励患者进食。食品、食具应消毒，水果应洗净去皮。

2、病情观察

（1）补充血容量：按患者年龄、心肺功能及贫血程度调整滴速，密切观察输血引起的不良反应。准确测量血压，尤其是使用降压药物或调整降压药物剂量的患者。同时注意患者的主诉，有无头痛、头晕等症状。

（2）观察水肿的消长：记录24小时出入量，观察体重的变化。

3、用药护理

（1）中性磷酸盐：注意联合钙片服用。

（2）补钾治疗要注意见尿补钾。

4、心理护理

本病病程长，病情反复，长期服药不良反应大，患者易产生悲观、恐惧等不良情绪。护理人员应积极主动与患者沟通，鼓励患者说出内心感受，对患者提出的问题予以耐心解答；应与患者家属一起做好患者心理疏导工作，解除患者后顾之忧，使患者以良好的心态正确面对现实。

防治措施

本病是遗传性疾病者，对其发病无特效预防办法，对继发性或已确诊本病的患者应积极对症治疗，以预防并发症的发生和延缓肾衰竭。