化脓菌由身体其他部位感染灶进入血流传播至骨组织而引起的急性感染，称之为急性血源性骨髓炎（acutehematogenicosteomyelitis）。急性血源性骨髓炎最常见于3～15岁的儿童，男女之比为（2～4）：1。胫骨和股骨发病率最高，约占60%，其次为肱骨、桡骨及髂骨。抗生素问世以前，急性血源性骨髓炎患者的死亡率高达20%～30%，自1944年抗生素应用于临床之后，该病的死亡率迅速下降到3%以下。近年来，由于细菌对抗生素的耐药性增强或因诊疗不当，其死亡率略有回升、不少患者复发或转为慢性骨髓炎，严重影响健康和劳动力。所以，急性血源性骨髓炎仍是应予重视的疾病之一。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

急性血源骨髓炎多发生于儿童长管骨的干骺端，75%～80%的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，偶尔有大肠杆菌、绿脓杆菌和脑炎双球菌等。急性血源性骨髓炎的发生受细菌毒力大小、全身状况和骨骼抵抗力及治疗措施三方面的影响。其原发灶多位于体表，如疖、痈、毛囊炎、脐炎、蜂窝组织炎，也可继发于上呼吸道或泌尿系感染引起的菌血症或败血症。其次为细菌通过伤口直接到达骨骼引起本病。如开放性骨折，战争情况下或抗御自然灾害时，病伤员由于疲劳、饥饿，极易导致骨髓炎发生。股骨下端和胫骨上端是最易受伤的部位，扭伤和出血常使局部抵抗力降低，为骨髓炎的发病创造了条件。

症状

1、病史

近期可能有过外伤、感染病灶或上呼吸道感染等病史，或有医用假体置入骨组织手术史。

2、全身症状

发病突然，出现周身无力、寒战、高热、脉搏急速等全身中毒症状，小儿可有呕吐，神志昏迷，甚至发生惊厥。

3、局部症状和体征

患肢出现疼痛或跳痛，开始时压痛范围可能较小，固定存在，数日后局部红肿、发热，肌肉紧张、拒动，患肢处于强迫体位。邻近病灶的关节主动活动受限。

并发症

1、化脓性关节炎

最常见的并发症为化脓性关节炎。在穿刺骨病变时切勿将感染传播进入关节，一旦查出并发化脓性关节炎应尽早穿刺引流。

2、病理骨折

并发病理骨折的也不罕见。治疗过程中特别是手术后一定要对患肢做保护性制动，万一发生病理骨折宜采用保守治疗。

3、患肢畸形

骺板破坏数日后可致患肢短缩或出现成角畸形，如膝内翻、膝外翻。

实验室检查

1、化验检查

白细胞总数和中性粒细胞增多，血沉增快。抵抗力特别低下的儿童，白细胞总数可能不高甚至低于正常，这是病情严重的表现。血液细菌培养常为阳性。

2、局部分层穿刺检查

用骨髓穿刺针于压痛最明显处先穿入软组织内，未能抽得脓液，再穿至骨膜下，如仍无脓液则刺破骨皮质穿入骨髓或髓腔内，若抽得脓液、混浊液或血性液体，涂片检查有脓细胞或阳性细菌培养结果，即可确诊。

3、血培养

血培养可获致病菌，但并非每次培养可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者阳性率更低。在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时抽血培养1次，共3次，可以提高血培养阳性率。所获致病菌均应作药物敏感试验，以便调整抗生素。

诊断要点

在诊断方面应解决两个问题，即疾病诊断与病因诊断。诊断宜早。因X线表现出现甚迟，不能以X线检查结果作为诊断依据。急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，凡有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能：①急骤的高热与毒血症表现；②长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；③该区有一个明显的压痛区；④白细胞计数和中性粒细胞增高。局部分层穿刺具有诊断价值，但只有发展至骨膜下脓肿阶段，分层穿刺才能有所获。MRI具有更早期获得诊断的可能，有条件的医疗单位对疑为急性骨髓炎的病例可作MRI检查以作早期诊断。

病因诊断在于获得致病菌。血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值，为了提高阳性率，需反复做血培养。

鉴别诊断

1、蜂窝织炎和深部脓肿

早期急性血源性骨髓炎与蜂窝织炎和深部脓肿不易鉴别。可以从下列几方面进行鉴别：

（1）全身症状不一样：急性骨髓炎毒血症症状重。

（2）部位不一样：急性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处。

（3）体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象；而软组织感染则局部炎性表现明显，如果鉴别困难，可作小切口引流，骨髓炎可发现骨膜下脓肿。

2、风湿病与化脓性关节炎

特别是儿童类风湿性关节炎，也可以有高热。鉴别不难，这两类疾病都是关节疾病，疼痛部位在关节，浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液。

3、骨肉瘤和尤文肉瘤

部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数，特别是尤文肉瘤，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。部分病例与不典型的骨髓炎混淆不清，必要时需作活组织检查。

治疗

（一）治疗

以往急性血源性骨髓炎死亡率高，由于应用了抗生素，死亡率已明显下降。但由于诊断不及时，急性骨髓炎往往演变为慢性骨髓炎，使医疗费用明显增加。因此治疗的目的应该是中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊断与治疗是主要的关键。

1、抗生素治疗

对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感，都会影响疗效。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，要联合应用抗生素，选用的抗生素一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗生素，待检出致病菌后再予以调整。近年来，由于耐药菌株日渐增多，因此选择合适时期进行手术很有必要。

2、手术治疗

手术的目的：①引流脓液，减少毒血症症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时的。延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。手术有钻孔引流或开窗减压两种。

3、全身辅助治疗

高热时降温，补液，补充热量。化脓性感染时往往会有贫血，可隔1～2日输给少量新鲜血，以增加病人的抵抗力。也可用些消热解毒的中药。

4、局部辅助治疗

肢体可作皮肤牵引或石膏固定，可以起到下列作用：①止痛；②防止关节挛缩畸形；③防止病理性骨折。如果包壳不够坚固，可上管型石膏2～3个月，并在窦道处石膏上开洞换药。

（二）预后

血源性骨髓炎的预后与下列因素有关：①患者的年龄和健康状况；②治疗的早晚和是否充分；③致病菌的种类和毒性大小。本病的死亡率虽逐年降低，但早产婴和新生儿患爆发型败血症并发急性骨髓炎的仍可造成死亡。致死原因可以是肺部感染导致呼吸衰竭、心脏脓肿并发心力衰竭或死于脑脓肿。免疫力低下的患儿易患爆发型感染。

日常护理

1、病情观察

（1）密切观察生命体征的变化，定时测血压、脉搏、体温并记录。高热时，给予物理降温。病人出现缺氧、烦躁、嗜睡、神志不清时，应考虑有感染性休克的发生，及时通知医生处理，并按危重病人护理。

（2）注意观察邻近关节有无红、肿、热、痛或积脓出现。

（3）注意观察大剂量用药的不良反应。

2、维持营养及体液平衡

（1）病人应卧床休息，给予高蛋白、高维生素饮食。

（2）发热病人应静脉输液，维持水、电解质及酸碱平衡。

（3）必要时少量多次输新鲜血。

3、局部护理

（1）抬高患肢，以利于静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

（2）石膏托或皮牵引固定患肢于功能位，可解除肌痉挛，缓解疼痛；并能防止炎症扩散，防止畸形和病理性骨折或脱位。

（3）预防压疮。

（4）有窦道形成时加强局部皮肤的护理。

4、伤口护理

按医嘱做好引流管持续冲洗及负压引流，即每天骨窗内滴入抗生素溶液1500～2000mL，其中抗生素剂量相当于每天全身用量的1～2倍。24h连续冲洗引流，冲洗3周，直至体温正常，引出液清亮，连续3次细菌培养结果阴性，即可拔管。注意保持引流通畅，及时更换伤口敷料。

5、健康教育

（1）疾病痊愈，X线片证明包壳已坚固形成，方可逐渐进行负重锻炼。

（2）急性感染控制后，指导病人进行适当功能锻炼，防止关节强直、肌萎缩。

（3）出院后继续应用抗生素。

（4）注意防止跌倒致病理性骨折。

防治措施