感染性心内膜炎（infectiveendocarditis，IE）是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。感染性心内膜炎被认为“致命的感染性疾病综合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，属危重病。根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。天然瓣和人工瓣感染性心内膜炎总死亡率为20%～25%，由于非法静脉用药所致死亡率为10%。

流行病学

感染性心内膜炎的发病率相对较低，研究表明年发病率为1.7/10万～6.2/10万，亚洲人发病率更高些，约为7.6/10万；病死率一直稳定在16%～25%。近年来，感染性心内膜炎的流行病学呈现一定的变化：平均年龄增大；风湿性瓣膜病比例降低；人工瓣膜、老年退行性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多；医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提高；因脑梗死、急性左心衰死亡者增加；初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高。感染性心内膜炎致病菌有所变化：草绿色链球菌感染减少，而金黄色葡萄球菌感染增加。

随着静脉药瘾者的增加，金黄色葡萄球菌已经取代草绿色链球菌成为感染性心内膜炎的主致病菌；随着经皮、血管内、胃肠道、泌尿生殖道的手术操作明显增多，以及需长期透析的慢性肾衰病人的增多都使口腔链球菌的感染比例下降，而金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、牛链球菌感染比例升高。院内感染所致的感染性心内膜炎与社区获得性感染性心内膜炎的致病菌明显不同：社区获得性感染性心内膜炎仍以链球菌为主，院内感染感染性心内膜炎以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主。

临床类型和分类

1、依据病情和病程分类

将感染性心内膜炎分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎，前者由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡；后者病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少。

2、依据瓣膜类型分类

分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎。

3、依据感染的病原体和受累部位分类

分为金黄色葡萄球菌性心内膜炎、真菌性心内膜炎以及右心瓣膜感染性心内膜炎。

4、按照感染部位及是否存在心内异物分类

（1）左心自体瓣膜感染性心内膜炎。

（2）左心人工瓣膜心内膜炎（瓣膜置换术后＜1年发生称为早期人工瓣膜心内膜炎，术后＞1年发生称为晩期人工瓣膜心内膜炎）。

（3）右心感染性心内膜炎。

（4）器械相关性感染性心内膜炎（包括发生在起搏器或除颤器导线上的感染性心内膜炎，可伴或不伴有瓣膜受累）。

病因与发病机制

（一）病因

感染性心内膜炎的病因主要包括基础心血管病变以及病原微生物两方面。此外血流动力学因素、切应力及其他机械因素造成的损伤、非细菌性血栓性心内膜炎、暂时性菌血症以及血液中致病微生物的数量、毒力、侵袭力和黏附能力均与感染性心内膜炎的发生有关。

1、心脏病因学

60%～80%的病人都有原发瓣膜病变，如二尖瓣脱垂、主动脉瓣与二尖瓣的退行性变、先天性心脏病、风湿性心脏病。由于心瓣膜病损伤处存在着一定的血液压力阶差，容易引起局部心内膜的内皮受损，可形成非细菌性血栓性心内膜炎，涡流可使细菌沉淀于低压腔室的近端、血压异常流出处受损的心内膜上，使之转为感染性心内膜炎。

2、病原微生物

过去认为草绿色链球菌是感染性心内膜炎、尤其是亚急性感染性心内膜炎的最主要致病菌，但随着静脉药成瘾者的增加，金黄色葡萄球菌已经成为IE的主要致病菌。需要注意的是，几乎所有已知的致病微生物都可以引起本病；且同种病原体既可引起急性病程，也可表现为亚急性病程。

（二）发病机制

感染性心内膜炎的发病机理是三方面共同作用的结果。

1、心内膜自身病变

心内膜自身病变或者修复延迟为细菌定植提供了场所。心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成明显的压力差，冲击血管内膜使其受损，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积聚。

2、菌血症

致病菌所致的菌血症为必要条件，而反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病原体与损伤部位黏附形成赘生物，进一步将细菌包裹于赘生物中不受机体免疫系统作用。

3、免疫功能异常

自身免疫力异常，未能及时清除致病菌。

以上三方面共同作用，使得细菌得以在心内膜定植并形成赘生物，当赘生物不断增大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症或脓毒血症并形成转移性播种病灶。

症状

1、发热

见于95%以上患者，为驰张热。但部分病人热型不典型，甚至没有超过38.5℃的发热。

2、心脏杂音

见于90%患者，且杂音易变，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变。根据致病菌侵犯的瓣膜不同可以出现不同的杂音。

3、皮肤及其附属器和眼的五大表现

皮肤瘀点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血。

4、脾大

约30%患者可以出现脾肿大，与病程有关，慢性病程者常见。

5、贫血

为轻、中度Osler小结呈紫或红色，稍高于皮面，直径小至1～2mm，大者可达5～15mm，多发生于手指或足趾末端的掌面，大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退。需要注意的是Osler小结并不是感染性心内膜炎所特有，在系统性红斑狼疮、伤寒、淋巴瘤等疾病中亦可出现。Janeway损害是指出现在手掌和足底的直径1～4mm无痛性出血性或红斑性损害，为化脓性栓塞所致。少数病人可有视网膜病变，表现为椭圆形黄斑出血伴中央发白，有时眼底仅可见圆形白点成为Roth斑。

并发症

1、心脏

心力衰竭（首位死亡原因），心肌脓肿，心包炎，心肌炎。

2、动脉栓塞

约5%～30%，可见于任何器官组织。

3、细菌性动脉瘤

较少见，约3%～5%。

4、转移性感染

可在任何部位形成（金葡菌及念珠菌常见）。

5、神经系统

约30%；脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作。

6、肾脏

肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿。

实验室检查

1、血培养和药物敏感试验

确定菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法，近期内未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上。加药物敏感试验可为治疗提供依据。

2、血常规检查

亚急性者正常色素型正常细胞性贫血较常见，白细胞计数正常或轻度升高。急性者白细胞计数增高和明显核左移。

3、尿液检查

可有镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死。

4、红细胞沉降率

90%以上的患者红细胞沉降率增快。

诊断要点

感染性心内膜炎临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。感染性心内膜炎及时被检出在一定程度上依靠临床医师的诊断警觉性。

超声心动图和血培养是诊断感染性心内膜炎的两块基石。目前诊断标准主要参考Duck标准。

1、感染性心内膜炎Duck诊断标准

（1）明确的感染性心内膜炎

①病理学标准：有赘生物、或栓塞性赘生物或心内脓肿进行培养或组织学证实有细菌或病理改变；组织病理证实赘生物或心内脓肿有活动性心内膜炎改变。

②临床标准：2项主要标准，或1项主要标准加3项次要标准，或5项次要标准。

（2）可疑的感染性心内膜炎

有心内膜炎的表现，但不明确，且又不能排除。

（3）非感染性心内膜炎

肯定的其他诊断可解释患者临床表现者，或抗生素治疗≤4天而“心内膜炎”症状完全消失者，或抗生素治疗≤4天手术或尸解没有发现感染性心内膜炎证据者。

2、感染性心内膜炎Duck临床标准

（1）主要标准

①感染性心内膜炎血培养阳性：A、2次不同血培养标本出现典型的致感染性心内膜炎病原微生物草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK属或社区获得性金黄色葡萄球菌或肠球菌而无原发感染灶。B、与感染性心内膜炎相一致的微生物血培养持续阳性包括血培养抽血间隔＞12小时，血培养≥2次，或所有3次，或≥4次血培养中的大多数（首次和末次血至少间隔1小时）。

②心内膜受累的证据：A、感染性心内膜炎超声心动图阳性证据包括：在瓣膜或其支持结构上，或瓣膜反流路径上，或在医源性装置上出现可移动的物质而不能用其他解剖上的原因解释；脓肿；人工瓣膜的新的部分裂开。B、新出现瓣膜反流（增强或改变了原来不明确的杂音）。

（2）次要标准

①易患因素：既往有心脏病史或静脉药物成瘾者。

②发热：体温≥38℃。

③血管表现：主要动脉栓塞，脓毒性肺梗死，真菌性动脉瘤，颅内出血，Janeway损害。

④免疫系统表现：肾小球肾炎，Osler小结，Roth斑，类风湿因子等阳性。

⑤微生物学依据：血培养阳性但不符合上述主要标准（不包括凝固酶阴性葡萄球菌和不引起心内膜炎细菌的一次培养阳性者），或与感染性心内膜炎相符的致病菌的血清学检查。

⑥超声心动图表现：发现符合感染性心内膜炎表现但不具备上述主要标准。

鉴别诊断

1、亚急性病程需要鉴别的疾病

（1）风湿热??

可有发热、心瓣膜损害等症状，有时与本病难于鉴别。风湿热时贫血现象较轻，P-R间期延长较多见，抗风湿治疗有效；而皮肤瘀点、杵状指、脾肿大、血尿、栓塞现象、进行性贫血、血培养阳性及超声心动图瓣膜有赘生物等则见于心内膜炎。有时感染性心内膜炎可与风湿热并存。如经敏感抗生素足量治疗而仍不退热，应疑及合并风湿活动，必要时试行抗风湿治疗。

（2）左房黏液瘤??

可有发热、栓塞及心脏杂音等；但血培养阴性，无脾肿大，超声心动图可显示肿瘤及其活动图像。

（3）脑血管意外

如感染性心内膜炎以脑栓塞为主要表现时，常易忽视感染性心内膜炎的诊断，应注意发热、心脏杂音，血培养及超声心动图的改变等。

（4）其他

还应与原发性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、伤寒、结核、布氏杆菌病及恶性肿瘤等相鉴别。

2、急性病程需要鉴别的疾病

应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。

治疗

（一）治疗

1、药物治疗

抗生素治疗的原则：高血药浓度；静脉给药；长疗程；首选杀菌抗生素；联合用药；早期治疗。感染性心内膜炎患者自身抵抗能力极弱，战胜疾病主要依靠有效的抗菌药物。抗感染治疗的总体原则应首先选择杀菌抗生素。抗生素应用病程要足够长，一般为4～6周，如血培养持续阳性，有并发症者疗程可延长至8周以上。通常维持的抗生素血清浓度应在杀菌水平的8倍以上。以血培养和药敏结果指导选用抗生素，如结果未报或不能确定致病菌时可行经验给药。

（1）经验治疗

在连续送血培养后，对于病情较重的患者立即经静脉给予青霉素每日600万～1800万U，并与庆大霉素合用，每日12万～24万U静脉滴注。如疗效欠佳宜改用其他抗生素，如苯唑西林、羟氨苄西林、哌拉西林等，每日6～12g，静脉滴注。需注意大剂量青霉素可产生神经毒性表现，如肌阵挛、反射亢进、抽搐和昏迷。此时需要注意与本病的神经系统表现相鉴别，以免误诊为本病的进一步发展而增加抗生素剂量。

（2）已知致病微生物的治疗

①对青霉素敏感的细菌：草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。首选青霉素，400万U每6小时静脉缓注或滴注，一般可有效控制病情；对青霉素过敏者可选红霉素、万古霉素或第一代头孢菌素。需注意的是有青霉素严重过敏者，忌用头孢菌素类。所有病例均至少用药4周。

②对青霉素的敏感性不确定者：上列细菌或其他细菌对青霉素敏感试验测定为I时，青霉菌用药量应加大为400万U，每4小时一次，同时加用氨基糖甙类抗生素，如庆大霉素，每日12万～24万U静脉滴注。前者用药4周以上，后者一般用药不超过2周。青霉素为细胞壁抑制类药，与氨基糖甙类药物合用，可增强后者进入细胞的能力，从而提高疗效。

③对青霉素耐药的细菌：如肠球菌、粪链球菌等多对青霉素不敏感，青霉素用量需高达1800万～3000万U，持续静滴；或用氨苄西林2g，每4小时静注或静滴，加用庆大霉素160～240mg/d，用药4～6周。治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用。上述治疗效果不佳或患者不能耐受者也可改用万古霉素1g，每12小时静滴。对于高度耐药的链球菌应选万古霉素。

④金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：A、萘夫西林或苯唑西林2g，每4小时一次，静注或静滴，用药4～6周。B、如用青霉素后延迟出现皮疹，用头孢噻吩2g，每4小时一次，或头孢唑啉2g，每6小时一次，静注或静滴，用药4～6周。C、如对青霉素和头孢菌素过敏或耐甲氧西林菌株致病者，用万古霉素4～6周。如有严重感染播散，每一方案的初始3～5天加用庆大霉素。D、对万古霉素中度耐药的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌已经广泛出现。它的作用机制是由于染色体基因突变影响了细菌细胞壁的合成。新喹诺酮对该细菌多耐药，研制新的治疗耐万古霉素的葡萄球菌药物是当务之急。

⑤其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，用药4～6周。革兰氏阴性杆菌感染科根据药敏选用三代头孢，如用头孢哌酮4～8g/d，头孢噻肟6～12g/d，也可用氨苄西林合并氨基糖甙类抗生素。对于多耐药性的肠球菌，这类细菌对绝大多数药物都耐药，甚至包括万古霉素，治疗这种细菌就要依靠多种抗生素联合用药及经验性用药。治疗时要依赖确切的药敏试验和测定杀菌、抑菌浓度，测定血药浓度，虽然这类肠球菌对氨基糖甙类经常耐药，但加用氨基糖甙类对其他抑制细菌细胞壁的药物有协同作用。链霉素是一个值得试验的药物，因为当其他氨基糖甙类对肠球菌耐药时，它仍然有杀菌作用。

⑥真菌感染：真菌感染性心内膜炎病死率高达80%～100%，药物治疗效果有限，应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织，术后应继续抗真菌治疗才有可能有治愈的机会。药物治疗以用静脉滴注两性霉素B为首选，首日1mg，之后每日递增3～5mg，直到25～30mg/d。应注意两性霉素B的毒副作用，如发热、头痛、显著的胃肠道反应、局部的血栓性静脉炎和肾功能损害，神经系统和精神系统的损害。氟康唑和氟胞嘧啶是两种毒性较低的抗真菌药物，单独使用只有抑菌效果，而与两性霉素B合并使用可增强疗效，减少两性霉素B的用量。两性霉素B用够疗程后口服氟胞嘧啶100～150mg/（kg·d），每6小时一次，用药数月。

抗生素剂量应考虑赘生物大小以及抗生素的MIC，一般应达到最大非中毒血浓度。人工瓣膜心内膜炎的赘生物一般较自体瓣膜心内膜炎者为大，抗生素疗程应长于自体瓣膜心内膜炎。由凝固酶阴性葡萄球菌导致的PVE中，由于病原微生物与人工瓣膜之间存在着复杂的相互作用，使得抗生素杀菌过程变得极为困难。应用包括利福平在内的三联疗法，将万古霉素和利福平联合应用至少6周，并在该疗程的最初2周辅以庆大霉素协同治疗。

2、手术治疗

对于抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术干预。约半数感染性心内膜炎患者须接受手术治疗。早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件。但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗方案。

感染性心内膜炎患者早期手术的三大适应证是心衰、感染不能控制、预防栓塞。早期手术按其实施的时间可分为急诊（24小时内）、次急诊（几天内）和择期手术（抗生素治疗1～2周后）。术后继续抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应用大量有效抗生素4～6周，以防止复发。

3、治愈与复发

（1）临床治愈标准

应用抗生素4～6周后体温和血沉恢复正常；自觉症状改善和消失；脾缩小；红细胞、血红蛋白上升；尿常规转阴；停药后第1、2、6周作血培养阴性复发，首次发病后＜6个月由同一微生物（经血培养证实）引起感染性心内膜炎再次发作；再感染，不同微生物引起的感染，或首次发病后＞6个月由同一微生物引起感染性心内膜炎再次发作。

（2）复发高危患者包括

人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者；既往有感染性心内膜炎病史者；先天性心脏病患者等。高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术。

（二）预后

感染性心内膜炎不予治疗的病死率几乎为100%，抗生素问世以来，降为30%左右。病死率与感染的菌种、治疗的方法和时机、机体反应程度、心脏功能情况及手术效果有关。并发进行性心力衰竭，重要器官栓塞、真菌性感染，人造心脏瓣膜感染性心内膜炎及抗生素治疗欠及时者预后差。死亡原因包括心功能衰竭、肾功能衰竭、脑栓塞、动脉瘤破裂等。

日常护理

1、控制感染

遵医嘱给予抗生素治疗，并观察用药效果。治疗时间一般为4～6周，均采用静脉给药，需坚持大剂量全疗程较长时间的抗生素治疗才能杀灭病原体，应严格按照时间给药，以确保维持有效的血药浓度，并注意观察药物的毒、副作用。高热患者应进行物理或药物降温。

2、休息与营养

急性期应卧床休息，急性期后不宜强迫患者卧床休息，随病情的好转，可在医生指导下实施渐进性活动计划；加强营养，给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食。

3、观察有无栓塞征象

一旦患者出现可疑征象应尽早报告医生并协助处理。

4、做好血标本的采集及送检工作

（1）对未经治疗的亚急性患者，应在第1天间隔1h采血1次，共3次；如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。

（2）已用抗生素者，停药2～7d后采血。

（3）急性息者应在入院后立即安排采血，在3h内每隔1h采血1次，共取3次血标本后，按医嘱开始治疗。

（4）本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。

（5）每次采血10～20mL，同时做需氧和厌氧菌培养。

5、心理护理

对患者提出的各种疑虑，应做出清晰的解释，鼓励患者树立信心，经验表明，一个有信心的患者既可顺从治疗，又能增加治疗效果，促进恢复。

6、健康指导

（1）向患者及家属解释有关本病的病因与发病机制、坚持足疗程抗生素治疗的重要意义。

（2）告诉有心脏瓣膜病或血管畸形的患者就医时应说明自己病史，在施行口腔手术如拔牙、扁桃体摘除术或侵入性检查及其他外科手术治疗前应预防性使用抗生素。

（3）嘱患者注意防寒保暖，保持口腔和皮肤清洁，减少病原体入侵的机会，预防上呼吸道感染。

防治措施

预防感染性心内膜炎即要堵住细菌入侵的门户，防止菌血症的发生。有心脏瓣膜病或先天性心脏病的患者，平时即要注意口腔卫生，及时处理隐藏病灶，在进行牙齿、口腔、上呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道各种器械操作或手术时，均应在术前术后使用抗生素2～3d。任何心脏手术术前术后均应使用大剂量抗生素预防感染。