流行病学

据报道，人群中成人鼻息肉发生率为1%～4%，儿童则较低。鼻息肉的好发年龄为30～60岁，男性多发，男女比例波动于2：1和4：1之间。

临床类型和分类

有学者根据其组织学特点将鼻息肉分为四种情况：

1、嗜酸性粒细胞增多伴水肿型

2、慢性炎症或纤维化型（大量炎症细胞主要为淋巴细胞和中性粒细胞）

3、浆黏液腺体型

4、不典型基质型

病因与发病机制

（一）病因

目前鼻息肉被公认为是一种多致病因素导致的疾病实体，这些因素包括免疫异常、解剖异常、遗传因素、感染等。

（二）发病机制

下面介绍几种关于鼻息肉发病的假说。

1、变态反应

人们将鼻息肉与变态反应联系起来主要是依据三个方面：

（1）大多数鼻息肉为嗜酸性粒细胞大量浸润。

（2）鼻息肉与哮喘密切相关。

（3）鼻息肉的临床表现与过敏的症状及体征相似。

有报道显示变应性鼻炎、哮喘患者的鼻息肉发生率高于普通人群和慢性鼻窦炎患者，而且鼻息肉患者的皮肤点刺试验阳性率亦高于普通人群。当然也有研究者持相反结论。但持变态反应观点者又提出了“黏膜免疫”这个概念，即在皮肤点刺试验阴性或血浆IgE不高的鼻息肉患者的鼻腔黏膜中可检测到特异性IgE增高的现象。有Meta分析显示99%的鼻息肉患者有鼻黏膜免疫反应而无系统的免疫反应。黏膜免疫将是今后研究鼻息肉发生机制的一个重要研究方向。

2、中鼻道微环境学说

鼻息肉多发于中鼻道，研究发现中鼻道有如下解剖学和组织学特点：间隙狭窄，凹凸不平，吸入气流在此易形成紊流；纤毛功能较下鼻道减弱，而且中鼻道结构复杂、狭细，黏膜稍有肿胀即可互相接触，继而导致该部位纤毛活动障碍；中鼻道黏膜血流较鼻内其他部位明显减少。因此，当中鼻道微环境某些改变时就会使中鼻道天然防御功能减弱，局部易受有害因素损伤，为鼻息肉的形成创造了条件。

3、阿司匹林耐受不良

阿司匹林三联症是一种独特的临床疾病实体，包括阿司匹林性哮喘、鼻息肉和阿司匹林不耐受，主要由以阿司匹林为代表、其他解热镇痛药和非甾体抗炎药及其复方制剂所诱发。以上药物均为环氧化酶（COX）的抑制剂，COX1可以维持细胞的正常功能，而COX2在生理情况下几乎不表达，只有在细胞因子或炎症介质存在下才表达。当COX2/COX1比值越大则越容易引起阿司匹林三联症。当花生四烯酸代谢的环氧化酶途径受到阻止，则会转向白三烯途径，白三烯类则有白细胞趋化作用、增加毛细血管渗透性、强大的支气管平滑肌收缩作用等。这类患者合并鼻息肉多为双侧性，常常反复接受手术治疗。

4、遗传

有细胞遗传学调查结果发现13例鼻息肉患者中有3例染色体畸变，其中11例复发性鼻息肉为染色体数目畸变，另外2例为染色体结构异常，组织学特点为频繁出现基质细胞波形蛋白和平滑肌肌动蛋白阳性，另外10例中7例核型正常，但其中2例有随机结构改变。Delagrand等人进行了一个家族研究，推测鼻息肉是染色体隐性遗传性疾病。也有报道采用遗传流行病学病例对照研究方法，证明了鼻息肉符合多基因遗传模式。推测它属于多基因遗传，它的发生是由遗传因素和环境因素相互作用的结果。

人类白细胞抗原（HLA）是迄今为止发现的人类最具有多态性的基因复合体，有大量的研究发现特定HLA等位基因与鼻息肉之间有一定的相关性。

5、鼻腔纤毛功能障碍

纤毛先天性结构和功能异常，导致纤毛运动功能不良和清除功能障碍，黏液分泌物和细菌的潴留，继发上下呼吸道感染，导致鼻窦炎、鼻息肉。多见于不动纤毛综合征、Kartagener综合征（支气管扩张、慢性鼻窦炎和内脏反位）和囊性纤维化患者。

6、其他

还有学者试图用细菌超抗原学说、一氧化氮学说等来诠释鼻息肉的病因和发病机制。

症状

临床表现因息肉出现的侧别、大小及多少而异。体积小且单发的鼻息肉，可以无任何症状，仅在体检时发现。随着鼻息肉体积增大则出现持续性鼻塞并进行性加重，严重者说话有闭塞性鼻音，睡眠打鼾。嗅觉障碍也常见，多因鼻息肉堵塞鼻道致气流不能到达嗅区引起，也可能是嗅区黏膜本身的病变导致嗅觉减退甚至失嗅，有报道嗜酸性粒细胞增多的鼻息肉患者常以嗅觉减退为首发症状。伴发鼻炎或并发鼻窦炎时，可有流涕，为浆液、黏液或脓性；也可能出现鼻背、额部及面颊部胀痛不适感。伴有变应性鼻炎的患者，常有喷嚏、鼻痒等过敏症状。息肉体积增大可压迫咽鼓管咽口或炎性刺激造成咽鼓管口黏膜肿胀，导致咽鼓管功能障碍，可出现耳鸣，耳闷塞感，甚至听力下降。

并发症

鼻息肉与下列疾病有密切关系

1、支气管哮喘

鼻息肉患者中哮喘的发病率高达20%～30%。早年曾认为与鼻肺反射有关，新近研究认为息肉与支气管哮喘为同一气道的慢性黏膜炎症，鼻息肉组织产生的IL-5及其他细胞因子作用于支气管黏膜而致哮喘。此类患者若同时伴有阿司匹林耐受不良，则称为阿司匹林耐受不良三联症或称Widal三联症。

2、鼻窦炎

鼻息肉阻塞窦口时，常致鼻窦炎。可为窦黏膜水肿增厚，若继发感染，则表现为化脓性炎症。

3、分泌性中耳炎

当息肉体积增大或并发鼻窦炎时，因息肉压迫咽鼓管咽口或炎性刺激造成咽鼓管口黏膜肿胀，导致咽鼓管功能障碍、继发分泌性中耳炎。

实验室检查

对怀疑合并过敏性鼻炎的患者可进行过敏源检查，对怀疑囊性纤维化的患者可行汗液氯离子检测。

诊断要点

根据病史、症状和体征，诊断并不困难。但要注意鼻息肉病的可能。下列情况则要想到鼻息肉病：

1、有鼻息肉前期手术及术后复发史。

2、糖皮质激素治疗有效。

3、息肉样变黏膜与正常黏膜无明显分界。

4、双侧鼻腔鼻窦黏膜广泛型炎症反应和息肉样变，累及多个鼻窦。

5、常伴有支气管哮喘。

鉴别诊断

1、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤

外形如多发性鼻息肉，表面粗糙不平，色灰白或淡红。多发生于一侧鼻腔，手术时易出血，术后易复发，并可恶变。故需重视病理检查。

2、鼻咽纤维血管瘤

纤维血管瘤基底广，多在鼻腔后段及鼻咽部，偏于一侧，不能移动。表面可见血管，色红，触之较硬，易出血，有鼻塞、鼻出血史，多见于男性青少年。

3、鼻腔恶性肿瘤

凡单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或有血性脓涕且臭、外鼻变形、面部麻木、剧烈偏头痛、一侧鼻腔内有新生物等临床表现时，必须实施活检，明确诊断。

4、鼻腔脑膜脑膨出

多发于婴幼儿，但鼻内型诊断较为困难，极少有出生后即发现的。临床上表现为单侧鼻腔肿物，表面光滑，大部分患者合并有脑脊液鼻漏或反复发作性脑膜炎。因此儿童单侧鼻腔肿物应考虑脑膜脑膨出的可能，应早做CT或MRI检查，以明确诊断。

治疗

1、药物治疗

（1）糖皮质激素：如果鼻息肉的性质确定，所有患者在外科治疗前后都可接受药物治疗。较小的息肉可能仅使用鼻内局部糖皮质激素即有效，而较大的息肉可能需要全身使用糖皮质激素，例如：泼尼松龙0.5mg/kg，每天早晨顿服，疗程5～10天；同时使用鼻内糖皮质激素，并维持治疗。这种治疗方法被形象地称为“药物息肉切除”。鼻内局部使用糖皮质激素可减小息肉体积和延缓息肉生长。由于鼻息肉易于复发，推荐长期持续治疗。一般来说，以嗜酸性粒细胞浸润为主的炎性息肉需延长治疗时间，但是尚无证据显示应持续多久。

（2）大环内酯类药物：来自日本的研究还显示，大环内酯类药物口服数周至数月能使鼻息肉减小，并与降低鼻分泌物中IL-8水平有关。

（3）抗白三烯药（白三烯受体拮抗剂）：主要用于哮喘的治疗，可能对阿司匹林敏感性鼻-鼻窦炎有效，而对鼻息肉的疗效已在一项开放性研究中得到初步肯定，但仍需要安慰剂对照试验进一步证实。

2、手术治疗

手术治疗是鼻息肉的主要治疗方法。传统的鼻息肉手术是在额镜照明下，用圈套器或息肉钳摘除鼻息肉，不能明视，容易损伤正常结构，而且不易切除干净，容易复发。随着鼻内镜的问世和应用，鼻息肉手术也得到大大改进。在内镜明视下，可清楚判断鼻息肉的根蒂部，将其切除干净，并且能够保留正常结构。而且鼻息肉多合并鼻窦炎，可以在鼻内镜同时行鼻窦开放手术。

3、综合治疗

由于鼻息肉发病与多因素有关，而且易复发，因此现多主张综合治疗。术前1周即采用口服泼尼松龙30mg/d，并用鼻内糖皮质激素喷鼻，每日2次；再行手术治疗，术后继续口服泼尼松龙7天，鼻内糖皮质激素喷鼻维持3个月，甚至6～12个月。

日常护理

1、术前护理

（1）加强心理护理，纠正睡眠状态，协助患者放松。

（2）告知患者术前沐浴，剪指甲。做好个人卫生，保持口鼻腔清洁，男患者剃须。

（3）协助完成各项检查。讲解如何配合术前准备，纠正术前合并症的重要性。

（4）介绍术前用药的目的、重要性，注意事项；介绍相关处理的目的；指导家属陪护要点，介绍术后可能出现的症状及原因。术前2～3日内，每日用消毒生理盐水冲洗鼻腔1～2次，以3%链霉素溶液滴鼻。

（5）手术配合及注意事项：通知手术时间、告知术前各种准备的时间及配合方法等，简单介绍手术方式、手术的必要性和效果；介绍手术麻醉方式及生理效应；术前8h禁食，6h禁饮。

2、术后护理

（1）按全麻术后常规护理：全麻未清醒前，取平卧位，头偏向健侧且后仰，以保持呼吸道通畅。清醒后，床抬高15°～30°，利于患者的呼吸以及分泌物的引流，同时可促进头面部的血液回流，减少充血，减轻头痛及头面部肿胀。

（2）密切监测生命体征：患者术后因鼻腔填塞压迫止血，鼻腔呼吸阻塞或不习惯张口呼吸，造成缺氧致头晕、头痛、烦躁不安，因此，术后需密切观察生命体征变化特别是呼吸的观察。注意出血情况及鼻咽、口咽有无异物感，及时通知医生检查有无纱条脱落现象。

（3）注意口腔护理：因鼻腔填塞，通气受阻，经口呼吸，因此每日两次口腔护理，睡前餐后漱口。

（4）填塞物一般在24～48h取出，每日使用1%麻黄素油滴鼻液滴鼻，利于拔除填塞物，减少出血。可遵医嘱应用抗生素和糖皮质激素的低黏性涂膏或涂胶加速黏膜上皮再生。拔除填塞物后给予鼻腔冲洗，每日1次，以消除术腔炎症，减轻水肿，防止鼻窦、窦口及鼻腔黏膜粘连。

（5）心理护理：由于鼻腔血管神经丰富，疼痛敏感，加上鼻腔填塞后鼻呼吸受阻塞，经口呼吸导致口干咽燥，患者易出现焦虑、烦躁等情绪，对此，对患者进行心理安慰，并耐心解释病情及相关注意事项，嘱患者切忌私自拔出鼻腔内填塞物，同时采取正确的术后体位，以免造成鼻腔大出血。

防治措施

1、本病大多为各种鼻病的继发症或并发症，故应积极防治各种原发慢性鼻病，以预防变生息肉。

2、锻炼身体，增强机体抗病力，预防伤风感冒，以免症状加重。

3、注意饮食起居有节，戒烟酒，忌辛辣、酒类等刺激性食品。

4、预防术后息肉复发。

5、工作生活环境应保持空气新鲜。平时在鼻腔内少用薄荷、冰片制剂。