流行病学

GBM是神经系统最常见的高度恶性胶质瘤，占神经外胚叶来源肿瘤的50%～55%，占成人颅内肿瘤的25%。成人中以45～65岁最为多发，30岁以下年轻患者少见。男女性发病比例为3∶2，在老年患者中男性患者多见。GBM可发生于中枢神经系统任何部位，但以额部、颞部多见，这可能与额颞叶间有大量神经纤维联系有关。颅后窝GBM少见，位于小脑者仅占GBM的0.24%。

临床类型和分类

病因与发病机制

继发性GBM多数由间变性星形细胞瘤进一步恶变而来，少部分可由混合性胶质瘤恶变而成。目前有研究发现原发性GBM与继发性GMB的分子发生机制不同。原发性GBM的分子改变以EGFR的突变与过表达为主，而继发性GBM则以IDH基因突变为主要表现。

症状

GBM生长速度快，病程短，约半数患者病程在3～6个月，病程超过1年者仅10%，病程较长者可能由恶性程度低的星形细胞瘤演变而来。患者主要表现为颅高压症状与局灶性神经症状，有头痛（73%）、精神改变（57%）、肢体无力（51%）、呕吐（39%）、意识障碍（33%）与言语障碍（32%）。神经系统检查可发现偏瘫（70%）、脑神经损害（68%）、视乳头水肿（60%）、偏身感觉障碍（44%）与偏盲（39%）。

并发症

如进行手术治疗，可能发生以下并发症：

1、颅内出血或血肿

与术中止血不仔细有关，随着手术技巧的提高，此并发症已较少发生。创面仔细止血，关颅前反复冲洗，即可减少或避免术后颅内出血。

2、脑水肿及术后高颅压

可用脱水药物降低颅内压，糖皮质激素减轻脑水肿。对于病变范围广泛或恶性程度高的肿瘤可尽可能多切除肿瘤及非功能区脑组织行内减压，同时去骨瓣外减压。

3、神经功能缺失

与术中损伤重要功能区及重要结构有关，术中尽可能避免损伤，出现后对症处理。

实验室检查

腰椎穿刺：腰穿多提示压力增高，脑脊液蛋白含量增高及白细胞增多，少数病例特殊染色有时可发现脱落的肿瘤细胞。腰穿时病人颅内压较高应注意防止脑疝的形成。

诊断要点

根据病史、临床表现及影像学检查，一般可以做出诊断。

鉴别诊断

1、间变性星形细胞瘤

主要区别为没有较明显的坏死区，囊变也较少见。间变性星形细胞瘤的体积较小，瘤周水肿及占位效应较轻。肿瘤出血较少见一些，增强扫描增强程度小于胶质母细胞瘤。

2、星形细胞瘤

星形细胞瘤发病年龄较轻，一般没有坏死和囊变区，没有出血的征象，可有钙化，无瘤周水肿或只有较轻瘤周水肿，占位效应也较轻，无或只有轻微增强。

3、脑脓肿

局限性脑炎期约持续3～5天，注射造影剂后一般不增强，结合急性感染病史一般不难鉴别。脓肿包膜形成之后，MRI增强均可显示为薄壁环状强化，脓肿之壁厚薄常更均匀。

4、恶性脑膜瘤

起源于大脑凸面者，可向脑内浸润，瘤周水肿明显，瘤内可见坏死、囊变和出血有时很难与胶质母细胞瘤区别。但前者增强后多呈均匀明显强化，多伴颅骨改变及脑外肿瘤的征象，如可见脑膜瘤以宽基底与硬膜相连及脑膜尾征的出现可能有助于确诊。

5、淋巴瘤

可以是全身淋巴瘤的颅内浸润，也可原发于脑内，后者少见。MRI信号变异较多，T₂WI呈现为略低或等信号时十分有助于鉴别。瘤内不发生钙化，出血极少见。

治疗

（一）治疗

1、初发GBM的治疗

GBM以手术、放疗、化疗及其他综合治疗为主。尽可能地首选手术治疗，以最大限度地安全切除为基本原则。手术的目的是获得精确的病理诊断，缓解由颅压高和压迫引起的症状，降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造条件，降低类固醇药物的使用，维持较好的生存状态，延长生存期。但由于高级别胶质瘤的浸润特性，完全切除肿瘤常较困难。新手术辅助技术有助于高级别胶质瘤的最大范围地安全切除。在高级别胶质瘤的手术切除中，除了影像引导的肿瘤切除有助于确定切除范围以外，荧光引导显微手术也有助于最大范围地切除肿瘤。对高级别胶质瘤，可推荐基于肿瘤最大限度地切除基础上的局部附加治疗，如在手术残腔留置BCNU缓释膜片。

推荐术后72小时内进行影像学复查，可用于判断肿瘤的手术切除程度。但术后MRI对比增强的程度和分布还取决于血-脑屏障完整性，而不单纯是肿瘤体积的改变。因此，手术和其他可以导致血-脑屏障功能不完善的因素，可以出现类似肿瘤残留的对比增强。

恶性胶质瘤术后放疗可以取得生存获益。推荐术后尽早开始放化疗，建议采用三维适形放疗（3D-CRT）或调强放疗（IMRT）技术进行图像引导下的肿瘤局部放疗，推荐放射治疗照射总剂量为54～60Gy，以1.8～2Gy/次，分割为30～33次。新一代烷化剂替莫唑胺（TMZ）在治疗恶性胶质瘤中的疗效得到肯定，TMZ同步放化疗加辅助化疗联合治疗已经成为新诊断GBM的标准治疗。该方案又简称Stupp方案，具体为：同步化疗期间TMZ75mg/（m²·d），连服42天；辅助化疗期间TMZ150～200mg/（m²·d），1～5天，每28天重复，共6个周期，对于TMZ治疗中有持续改善且毒性可耐受的患者，可考虑延长辅助化疗至12个周期。如果没有特别禁忌证，同步放化疗一般在手术后2～6周开始。对于后续放疗不能及时进行的患者，可以先给予TMZ化疗。在放疗中和放疗后应用TMZ，显著延长了患者生存，这一协同作用在MGMT基因启动子甲基化的患者中最明显。

2、复发GBM治疗

复发高级别胶质瘤的治疗较为复杂，需要多学科参与，建议采用MDT诊疗模式。

在做出胶质瘤复发的诊断之前，一定要进行假性进展的鉴别诊断。假性进展是指胶质瘤患者在接受放射治疗后较快出现原有影像学增强病灶范围增大现象，假性进展可以在进一步观察过程中逐步变小乃至消失。接受TMZ同步放化疗加辅助化疗后，假性进展在胶质母细胞瘤中的发生率为20%～30%，肿瘤存在MGMT启动子甲基化时，假性进展发生率增高。一般认为，假性进展预示着良好的预后。对于假性进展的诊断，组织病理学仍然是金标准。

（1）再次手术是否能使患者受益，目前缺乏高级别循证医学证据。一般认为如肿瘤出现明显占位效应且一般状态良好的患者，经病例选择后可考虑外科手术治疗。手术切除可以进一步明确复发后肿瘤病理及分子病理诊断，缓解占位效应，利于后续化疗和（或）再次放疗的进行，减少糖皮质激素的应用，延长患者的生存期。一般情况下，下列条件可以作为复发高级别胶质瘤选择手术治疗的参考：①KPS评分＞70；②肿瘤位于非功能区的患者；③肿瘤体积适中；④复发距初次手术间隔时间不宜过短（复发时间过早说明肿瘤的恶性表型较强，对于现有各种治疗反应差）。再手术时应在保障神经功能状态前提下，尽量做到复发肿瘤最大限度切除以获得较好的PFS及0S。对于再次手术的患者，术后进行后续化疗较单纯手术在总生存时间上更为获益（Ⅳ级证据）。

（2）复发GBM的再放疗尚缺乏有力证据。基于回顾性的一系列病例报告，再次放疗应使用高、精、准的放疗技术，进行分次立体定向放疗。作为姑息治疗的手段，应选择KPS评分较高、复发病灶较小的患者有生存获益。

（3）复发GBM尚没有公认的有效化疗方案。可推荐的方案包括：①TMZ剂量密度方案；②联合治疗方案（如PCV方案，铂类为基础的方案，TMZ为基础的方案等）；③抗血管生成治疗。推荐VEGF为靶标的分子靶向药物贝伐珠单抗。除了单一用药外，多数学者推荐贝伐珠单抗与其他化疗药物（TMZ、CCNU、BCUN、卡铂等）联合应用。在评估抗血管生成药物效果时，除了MRIT₁WI增强外，需要FLAIR相及DWI相进行综合评定，以鉴别是否为药物的假性反应。常见的不良反应包括乏力、疼痛、高血压、胃肠道不适、蛋白尿等。严重者出现胃肠穿孔/伤口并发症、出血、高血压危象、肾病综合征、充血性心力衰竭、癫痫、血栓形成等。

（4）近年来神经肿瘤学者进行了针对胶质瘤的多种免疫疗法临床试验，目前有多个复发胶母细胞瘤免疫治疗的临床试验正在进行中，未来有望获得突破。

（二）预后

GBM患者预后差，95%未经治疗的患者生存期不超过3个月。患者的预后与多因素有关，患者年龄在45岁以下、术前症状超过6个月、症状以癫痫为主而非精神障碍、肿瘤位于额叶及术前状况较好者生存期稍长。

肿瘤切除程度是高级别胶质瘤的独立预后因素之一，肿瘤全切除与手术后复发间期和生存时间密切相关。GBM切除≥98%肿瘤体积，患者中位生存期为13个月，而低于98%则仅8.8个月，生存获益显著。进一步研究显示，只有切除78%以上的肿瘤，才可以显示生存获益，并且随着切除体积增加而获益增加。

患者的术后预后相关因素还包括：①肿瘤级别；②年龄（≤65岁vs.＞65岁）；③术前神经功能状况（KPS≥70vs.＜70））；④病灶部位（额叶胶质瘤的预后优于颞叶和顶叶，脑叶胶质瘤的预后优于深部）；⑤初发还是复发。

虽然对GBM的综合治疗可暂时缓解病情进展，但不能治愈肿瘤，GBM患者经肿瘤全切、放疗、化疗等综合治疗后5年生存率＜10%。

日常护理

1、主要注意观察神志、瞳孔、生命体征的改变。

2、观察头痛的性质、程度及持续时间。

3、有癫痫者观察病人癫痫发作的先兆，并按时服用抗癫痫药物。

4、有精神症状者加强安全防护，有专人陪伴。

5、有偏瘫者注意病人皮肤护理，按时翻身，活动肢体。

6、有语言功能障碍者术后进行语言训练。

7、加强与病人交流，减轻焦虑，做好术前、术后心理护理，帮助病人树立信心。

8、加强营养，为病人术后放射及化学药物治疗做准备。

9、病人接受化学治疗时注意观察用药后的副作用，加强保护性隔离。

防治措施