牙髓病（pulpdiseases）是指发生于牙髓组织的一系列疾病，又称为牙髓炎。大多数老年人患有牙周疾病。老年人牙髓病的主要病因同所有牙髓炎病因一样是细菌感染。细菌主要是来自口腔的兼性厌氧菌为主，牙髓的感染多为混合感染。临床上可将牙髓炎分为急性牙髓炎和慢性牙髓炎，老年人常见的是慢性牙髓炎的急性发作。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

老年人牙髓病的主要病因同所有牙髓炎病因一样是细菌感染。细菌主要是来自口腔的兼性厌氧菌为主，牙髓的感染多为混合感染。龋病、牙体硬组织疾病，如楔状缺损、重度磨耗、牙齿隐裂等因素均可以造成牙本质小管开放，或造成牙髓组织直接暴露，使细菌及其毒素得以侵入牙髓组织。大多数老年人患有牙周疾病，牙周袋内的细菌及其毒素可以通过根分叉的侧副根管、根尖孔等侵入牙髓组织，造成逆行性牙髓炎。牙齿的急性和慢性创伤造成牙髓的病理改变。在深龋的治疗过程中产生的化学刺激（窝洞消毒材料及充填材料释放的刺激物）和物理刺激（高速涡轮手机去腐备洞过程中产热等），均可造成牙髓炎症。此外，老年人患有全身疾病较多，容易影响牙髓组织，例如糖尿病可以使牙髓组织发生退行性变，白血病也可以使牙髓腔中的血细胞发生变化，引起牙髓炎症。

症状

1、急性牙髓炎

主要症状是剧烈疼痛，其有以下四种典型的临床特点。

（1）自发性阵发性痛

即在不受任何外界刺激的情况下突然发生剧烈疼痛，疼痛有持续和缓解的交替过程。

（2）夜间痛

疼痛往往在夜间发作，患者常常因为牙痛难以入睡，或者从睡眠中痛醒。

（3）温度刺激引起或加剧疼痛

冷、热刺激时都可引起疼痛。疼痛发作时，冷、热刺激可以加剧已有的疼痛，牙髓炎早期冷刺激痛会更明显，患者往往不敢用凉水刷牙。而在牙髓炎晚期，还表现为热刺激会产生剧痛，相反，冷空气或凉水可缓解疼痛，这时患者常常通过含漱冷水来缓解疼痛。

（4）放射性痛，疼痛不能自行定位

疼痛发作时，患者大多不能明确指出患牙所在，并且疼痛常常放射至患牙同侧的上、下颌牙齿、颔面部或头部。

2、慢性牙髓炎

临床上通常无明显的自发痛或有偶发的钝痛。急性牙髓炎转化而来的慢性牙髓炎的患者会有剧烈自发痛的病史。患者常有长期的冷、热刺激痛病史。患者常诉有当食物嵌入患牙龋洞出现疼痛。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、急性牙髓炎有典型剧烈疼痛特点，慢性牙髓炎长期冷、热刺激痛和（或）自发痛史。

2、查到可引起牙髓炎的患牙。

3、牙髓温度测试明确诊断

鉴别诊断

1、慢性牙髓炎与深龋、可复性牙髓炎

（1）疼痛症状

均可有冷热痛，但深龋和可复性牙髓炎患牙绝无自发痛病史；慢性牙髓炎可有自发痛史。

（2）温度测验

用冰棒冷测牙面，深龋患牙的反应与对照牙是相同的，只有当冰水入洞后方引起疼痛；可复性牙髓炎患牙在冷测牙面时即出现一过性敏感。慢性牙髓炎患牙由温度刺激引起的疼痛反应程度重，持续时间较长久，有时还可出现轻度叩痛。

2、急性牙髓炎与三叉神经痛

三叉神经痛的发作一般有疼痛“扳机点”，患者每触及该点即诱发疼痛。此外，三叉神经痛较少在夜间发作，冷热温度刺激也不引发疼痛；急性牙髓炎具有典型的疼痛特点，并可查出引起疼痛的患牙。

3、急性牙髓炎与龈乳头炎

龈乳头炎也可出现自发性疼痛，但疼痛性质为持续性胀痛。患牙对温度测验的反应同对照牙，也可有一过性敏感的现象。患者对疼痛多可定位。检查时可发现患者所指示的部位龈乳头有充血、水肿现象，探诊出血，触痛极为明显。患处两邻牙间可见有食物嵌塞的痕迹或有食物嵌塞史。一般无可引起牙髓炎的牙体硬组织损害及其他疾。

4、急性牙髓炎与急性上颌窦炎

患有急性上颌窦炎时，患侧的上颌后牙可出现类似牙髓炎的疼痛症状。但急性上颌窦炎时所出现的疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌双尖牙和磨牙可同时受累并有叩痛，不能查及可引起牙髓炎的牙体组织疾病，患牙对温度测验的反应同对照牙。上颌窦前壁可出现压痛，同时，患者常有上呼吸道感染病史还可能伴有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染的症状。

5、慢性牙髓炎与干槽症

干槽症患者近期有拔牙史。检查可见牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味。拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛，但无明确的牙髓疾病指征。

治疗

治疗急性牙髓炎时，首先采取止痛措施。牙髓炎时，牙髓腔内压力增高引起疼痛，牙髓腔和外界穿透便可减轻牙髓腔内的压力，摘除发炎的牙髓或牙髓失活可以有效地缓解疼痛。

根管治疗术是治疗牙髓炎的首选方法。由于牙髓组织被包裹于牙体硬组织内，一旦发生炎症不能自愈，需要去除牙髓腔和根管内的感染物质，再用生物相容性好的材料严密充填封闭根管系统以杜绝再感染。通过及时有效的治疗，患牙一般都可以保存。但若治疗不及时，感染会进一步扩散，引起根尖周的炎症，甚至最终导致牙齿的丧失。老年人牙髓病治疗中由于髓腔根管的变化当注意其髓腔狭窄，髓顶和髓底相隔较近，开髓时没有明显的落空感，容易造成髓底穿孔，所以术前应当拍摄X线片，仔细读片，了解髓腔根管的结构形态。老年人一般都患有其他全身疾病，牙痛时休息不好，精神状态差。在治疗前应当详细询问全身情况，服用药物及药物过敏史等，操作过程中，动作轻柔，仔细观察老年患者的治疗反应减轻疼痛，可辅以局部麻醉。同时，注意其他全身疾病所导致的牙痛，例如心绞痛等，这时应先治疗全身疾病。

日常护理

1、介绍牙齿疼痛的原因及基本治疗方法，消除病人的恐惧心理，配合治疗。

2、嘱病人饮食宜清淡，不宜热、冰、酸、咸等刺激；给予丁香油或樟脑酚棉球置于龋洞内可以暂缓疼痛。

3、配合医师进行开髓减压治疗；配合医师进行保存牙髓治疗，包括准备用物，协助麻醉患牙、隔离唾液、协助冲洗髓腔、调制盖髓剂等；配合医师进行保存牙体治疗，包括牙髓塑化治疗、根管治疗等。

4、向病人讲解牙髓炎的发病原因、治疗方法和目的，牙病早期治疗的重要性。向病人讲解牙髓炎早期得到及时正确治疗，活髓可能得到保存；如牙髋死亡，牙体将失去代谢而变性，使其变得脆而易折，极易导致牙齿缺失。

防治措施