流感嗜血杆菌（Hemophilusinfluenzae）是人类上呼吸道的正常菌群，通常冬季带菌率较高，发病也增多，可引起人类原发性感染，也可引起继发性感染。流感嗜血杆菌是婴幼儿感染的常见致病菌，主要由B型流感嗜血杆菌（HiB）引起的脑膜炎、肺炎和血流感染等。流感嗜血杆菌亦是成人呼吸道感染的病原菌之一。

流行病学

人是流感嗜血杆菌的唯一宿主，不同地区、不同时期带菌率可有很大差异，儿童带菌率往往高于成人。该菌主要寄居在上呼吸道（鼻咽部），少数寄居在眼结膜，极少数寄居于生殖道。健康人群非典型菌株携带率为30%～80%，主要引起慢性肺部疾病急性加重、中耳炎、鼻窦炎和结膜炎。儿童鼻咽部B型流感嗜血杆菌的带菌率为2%～4%。主要引起脑膜炎、肺炎、会厌炎、血流感染、蜂窝织炎、骨关节感染和心包炎等。A型及C～F型上呼吸道带菌率为1%～2%，但极少引起感染。流感嗜血杆菌通过空气飞沫或直接接触分泌物传播，有呼吸道流感嗜血杆菌感染病例的家庭接触者，带菌率常较高，并可导致家庭内传播。

新生儿有来自母体的被动免疫，故发病率较低，但出生后几周至2～3岁时抗体水平下降至最低，此阶段对该菌易感，至5岁左右时，抗体效价逐步增高，发病率渐低，故流感嗜血杆菌感染以4月～18月龄儿童发病率最高，2月龄以下的婴儿和5岁以上的儿童发病较少。孕妇患流感嗜血杆菌宫颈炎、阴道炎、血流感染时可累及胎儿，分娩时新生儿也可受到感染。

临床类型和分类

病因与发病机制

流感嗜血杆菌是无芽胞、无动力的革兰阴性短小杆菌，大小为1μm×0.3μm，两端钝圆。新分离菌株呈球杆状、双球状或短链状，陈旧培养物中则呈多形性，黏液型菌株有荚膜。流感嗜血杆菌需氧生长时需要“X”和“V\"两种生长辅助因子，而副流感嗜血杆菌仅需“V”因子即可生长。“X”因子存在于血红蛋白中，可耐高温。“V”因子存在于血液中，耐热性较差。在血液中“V”因子处于被抑制状态，加热75～100℃，5～10分钟，抑制物被破坏后才被释放，故最适宜的培养基为巧克力琼脂平皿，给予5%～10%CO₂能促进生长。在巧克力琼脂平皿上，经35℃培养18～24小时，菌落微小，无色，透明似露珠，48小时后形成灰白色较大的菌落，圆形、透明。流感嗜血杆菌可在金葡菌菌落周围生长呈“卫星现象”，该技术可用于其鉴定。本菌抵抗力弱，对一般消毒剂敏感，干燥时也易死亡。在干燥痰中存活时间不超过48小时。仅少数流感嗜血杆菌具有多糖荚膜，根据多糖的不同，分为A、B、C、D、E、F6个型，其中B型荚膜株致病力最强，常引起侵袭性疾病，B型菌株荚膜的多核糖基核糖醇磷酸酯（PRP）具有抗吞噬、抗补体的作用，因而增强了它的毒力。无荚膜菌株称非典型流感嗜血杆菌，侵袭力虽较B型为弱，但常定植于黏膜表面，和中耳、鼻窦等处的病变有关。

症状

1、脑膜炎

为最严重的流感嗜血杆菌感染。接种菌苗前0～4岁儿童年发病率在发达国家为32/10万，发展中国家为60/10万。发病高峰年龄视人群接种菌苗的情况而有所变异，但主要影响2岁以下儿童，呈散发性。成年患者少见，通常有近期颅脑外伤、脑外科手术、鼻窦炎、中耳炎或脑脊液漏等。临床表现与其他化脓性脑膜炎相仿，常见的症状为发热和中枢神经系统临床表现，通常无颈项强直。随病情进展可出现抽搐或昏迷。1岁以下儿童病程可呈暴发型，患儿突然起病，并于数小时内死亡。多数患者具有明显上呼吸道感染前驱症状，经数日或1～2周方出现头痛、呕吐等脑膜刺激征。经过适当治疗后流感嗜血杆菌脑膜炎的病死率为5%，在发展中国家则可高达30%。存活者后遗症发生率约30%，主要为听力障碍。

2、会厌炎

2～7岁为发病高峰年龄，但成人亦不少见。突发会厌水肿为其特点，会厌红肿，似鲜红草莓阻塞咽部，导致喘鸣、呼吸困难，病变进展迅速，可完全阻塞呼吸道。成人则表现为咽痛、进行性吞咽困难，必须立即进行气管切开及抗菌治疗。病死率在发达国家为2%，在发展中国家则可高达20%。

3、肺炎

流感嗜血杆菌肺炎的临床和X线表现与肺炎链球菌肺炎相似，多为小叶性或节段性，常伴有胸膜渗出，咳嗽严重，通常需要住院治疗，4月～4岁儿童多见，主要发生于冬春季，成人则常有慢性呼吸道基础疾病。出现严重呼吸困难、心动过速及心功能衰竭者提示并发少见的严重心包炎。原发性肺炎通常伴有其他部位感染如脑膜炎、会厌炎、中耳炎等。无荚膜菌株目前是儿童肺炎的重要病原菌之一。病死率在发达国家为5%，在发展中国家则可高达13%～24%。

4、蜂窝织炎

主要见于2岁以下儿童。临床表现为发热、局部肿胀、压痛，皮肤呈红蓝色，常见于颊部和眼眶周围。软组织受累在数小时内进展迅速。由于常合并血流感染，部分患儿可伴有其他感染灶。

5、血流感染

2岁以下儿童中，本菌是引起无局部病灶血流感染的主要病原菌之一。在年长儿和镰刀状红细胞贫血、脾脏切除后的成人、免疫功能缺陷者及肿瘤患者化疗后，亦均有可能罹患本病。临床表现为发热、食欲减退，外周血中性粒细胞增多。早期诊断和治疗至关重要，因病情可迅速恶化发生感染性休克。

6、化脓性关节炎

流感嗜血杆菌为2岁以下儿童化脓性关节炎的常见病原。通常累及单个承重大关节，表现为活动减弱、活动时疼痛和关节肿胀。血液和关节腔液培养常呈阳性，关节腔液培养阴性而抗原检测阳性者亦不少见。抗菌药治疗效果良好。流感嗜血杆菌关节炎亦可发生于成人，易患因素有酗酒、外伤、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、脾切除、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等。

7、慢性阻塞性肺部疾病急性加重

临床表现为咳嗽加剧、痰量增多并呈脓性和呼吸困难加重。痰涂片革兰染色常可见大量革兰阴性球杆菌。流感嗜血杆菌除引起支气管炎外，尚与支气管扩张、囊性纤维形成有关。

8、中耳炎

以6月～5岁儿童最为常见。约占急性中耳炎患者的1/4。临床表现为发热和易激惹，年长儿童可主诉耳痛。通常先有上呼吸道病毒感染。耳镜检查可作出诊断，确切的病原学诊断需要鼓室穿刺术，但并不需常规进行。

9、鼻窦炎

流感嗜血杆菌为急性细菌性鼻窦炎的常见病原菌，临床表现为鼻塞、脓性分泌物、头痛和面部疼痛。病原学诊断需行鼻窦穿刺。

10、结膜炎

流感嗜血杆菌为化脓性结膜炎的重要原因，可导致暴发流行，尤其在日托中心。临床表现为结膜充血及脓性分泌物。

并发症

流感嗜血杆菌还可引起其他化脓性感染：阑尾炎、胆道感染、化脓性关节炎、鼻旁窦炎、骨髓炎、附睾炎、乳突炎等。

实验室检查

1、血象

血白细胞轻症者可在正常范围，重症者则可增高达10×10⁹/L以上，中性可占80%以上。

2、脑脊液检查

与其他化脓菌引起者相似，蛋白增多，糖和氯化物减少，白细胞增多达1000×10⁶/L以上，多核细胞占多数。

3、病原学检查

（1）涂片直接检查：肺炎患者的痰，脑膜炎患者的脑脊液，化脓性感染病灶处脓性分泌物，均可做涂片染色检查，如发现革兰阴性短杆菌有助于诊断。

（2）细菌培养：血、脑脊液和尿培养出细菌可为确诊依据。咽培养和痰培养则不能除外为带菌所致，须结合临床及其他检查综合考虑。既往采用的巧克力培养基尚不够敏感，国内邓光贵等报道用改良的GCYSB培养基，对本菌的检出率比巧克力培养基高，分别为43.1%和12.9%。可用玻片凝集试验和荚膜膨胀试验确定细菌的型别。

（3）细菌核酸检查：已有人在试用聚合酶链反应法检查细菌特异性核酸片段，但敏感性和特异性尚不够稳定，仍在研究中。

（4）免疫学检查：用酶联免疫吸附试验检测特异性IgM抗体，用反向血凝试验检测细菌抗原，比细菌培养更快获得结果。

诊断要点

正确诊断取决于检出病原菌，由于健康人群鼻咽部携带有流感嗜血杆菌，故鼻咽部培养阳性不具诊断意义。血液、脑脊液和其他正常无菌体液（例如关节腔液、胸腔积液、硬膜下液和心包液）培养阳性具有诊断意义。炎性会厌渗液培养通常阳性，但只有在保证气道功能时方可进行。留取的标本应进行革兰染色，70%的脑膜炎患者脑脊液涂片可见典型病原菌。培养结果阴性时，可检测体液中PRP抗原辅助诊断。应用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验（LPA）、酶联免疫检测（ELISA）可检测血液、脑脊液及浓缩尿液中的荚膜抗原，检测阳性率90%。亦可检测感染胸腔积液、心包液或关节腔液中的抗原。当细菌浓度＞100CFU/ml时，LPA即呈阳性，假阳性很少见。

鉴别诊断

依据细菌学检查可与链球菌、肺炎球菌引起的蜂窝织炎相区别。与丹毒的区别在于：丹毒很少侵犯幼儿，丹毒皮损的境界清楚。

治疗

（一）治疗

氨苄西林是流感嗜血杆菌感染治疗的首选药物，但近年来耐药性逐渐上升，产生β内酰胺酶是其对氨苄西林耐药的主要原因，PBP变异引起的β内酰胺酶阴性氨苄西林耐药菌（BLNAR）所占比例低。不同国家地区流感嗜血杆菌产酶率变异较大，2010年CHINET中国细菌耐药监测资料显示：成人菌株产酶率为21%；儿童菌株产酶率为26%，β内酰胺酶阳性提示菌株对青霉素、氨苄西林和阿莫西林耐药。CHINET监测结果：流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率为25%，氨苄西林/舒巴坦为4%。

流感嗜血杆菌所致脑膜炎、会厌炎和其他危及生命的感染治疗宜选用头孢噻肟或头孢曲松，两者对流感嗜血杆菌均具高度抗菌活性，并可在脑脊液中达有效药物浓度。亦可选用复方磺胺甲噁唑、哌拉西林或氟喹诺酮类，非产酶菌株所致感染亦可选用氨苄西林。氯霉素虽可用于流感嗜血杆菌感染，但由于其血液系统毒性，目前较少应用。治疗应持续至体温正常，临床症状、体征或实验室指标正常后3～5日，通常疗程需7～10日。合并眼内炎、心内膜炎、心包炎或骨髓炎者疗程一般为3～6周。

流感嗜血杆菌所致中耳炎、慢性阻塞性肺部疾病急性加重等感染的治疗宜选用阿莫西林/克拉维酸、口服第二代或第三代头孢菌素、复方磺胺甲噁唑、氨苄西林/舒巴坦，亦可选用阿奇霉素、克拉霉素或氟喹诺酮类。根据不同感染部位及严重程度选用静脉或口服给药，疗程一般为7～14日，或体温、临床及实验室检查正常后3～5日。如患者有眼内炎、心内膜炎、心包炎或骨髓炎，则疗程需3～6周。

B型流感嗜血杆菌脑膜炎尚需同时应用肾上腺皮质激素，以减少后遗症的发生率。

（二）预后

由于本菌多感染婴幼儿和免疫功能低下的成年人，故严重感染者均有一定的病死率，如肺炎和脑膜炎的病死率在10%～30%。预后的好坏和患者原来的健康状况有关。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

由于该病的患者大部分年龄较小，所以可能会有不配合治疗的情况，此时家属要给予患者心理上的安慰，多关心和爱护患者，可以通过和患者做游戏等方法来转移患者的注意力，使患者积极配合治疗。

3、饮食护理

尽量选择患者喜欢的富有营养的食物，可以多吃一些新鲜的水果蔬菜，如香蕉、苹果、菠菜、白菜等，忌食辛辣、油腻等刺激性食物。

4、生活管理

尽量保持患者卧室的空气新鲜，使温湿度适宜，温度尽量保持在18℃~20℃，湿度控制在55%~60%，减少环境的不良刺激，避免患者接触寒冷或干燥空气、烟尘、花粉及刺激性气体。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施

易感儿童接触感染患者后预防性应用抗生素可降低流感嗜血杆菌感染的发病率。连续4日口服利福平，儿童每日20mg/kg，成人每日600mg可有效地降低成人及儿童的鼻咽部带菌率。对流感嗜血杆菌感染最有效的预防措施是肌内注射流感嗜血杆菌偶联菌苗。20世纪70年代后期芬兰赫尔辛基在0～4岁儿童中流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率为43/10万，注射上述菌苗后到1991年发病率降为0。目前应用PRP与白喉类毒素共价结合的菌苗（PRP-D），有较强的免疫原性，18个月以上儿童可作为常规免疫接种。