上颌窦癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，占耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的1/5。以鳞状细胞最多见，其次是移行细胞癌、基底细胞癌、腺癌等，肉瘤则较少见。上颌窦是上颌骨的空腔，呈锥体形，上部宽大，下端狭窄。分上、内、前外侧和后侧壁。四个壁中以内侧壁最薄，有1～2个裂孔和鼻腔相通。内壁和前外壁下方以锐角相连，构成上颌窦腔底，和牙槽突及腭骨水平部毗邻。磨牙和前磨牙根尖仅藉一薄层骨（有时无骨质）与窦相隔。上壁分开眼眶和窦腔。后侧壁紧邻颞下窝，构成翼腭窝的前壁。上颌窦黏膜为纤毛柱状上皮。

流行病学

上颌窦癌是耳鼻咽喉常见恶性肿瘤之一，在我国北方较多见，发病率为全身恶性肿瘤的0.7%～2.5%，占鼻及鼻窦肿瘤的70%～80%。好发于40～60岁，男性多于女性。

临床类型和分类

临床分期标准采用AJCC2002年鼻窦癌临床TNM分期法。

1、原发肿瘤（T）

T_x：原发肿瘤不能评价。

T₀：无原发肿瘤证据。

T_is：原位癌。

T₁：肿瘤局限在窦壁黏膜，没有骨质侵蚀或破坏。

T₂：肿瘤引起骨质侵蚀或破坏，包括侵犯至硬腭和（或）中鼻道，不包括侵犯上颌窦后壁和翼板。

T₃：肿瘤侵犯上颌窦后壁骨质、皮下组织、眼眶的下壁或内侧壁、翼腭窝、筛窦中任何一个部位。

T_4a：肿瘤侵犯眶前部的内容物、颊部皮肤、翼板、颞下窝、筛板、蝶窦或额窦中任何一个部位。

T_4b：肿瘤侵犯眶尖、硬脑膜、脑组织、中颅窝，除三叉神经（V₂）外的脑神经、鼻咽或斜坡中任何一个部位。

2、区域淋巴结（N）

N_x：不能估定区域淋巴结。

N₀：无区域淋巴结。

N₁：单一同侧淋巴结转移，最大径≤3cm。

N₂：单一同侧淋巴结转移，最大径＞3cm但≤6cm；或同侧多个淋巴结，最大径≤6cm；双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm。

N_2a：单一同侧淋巴结转移，最大径＞3cm但≤6cm。

N_2b：多个同侧淋巴结转移，最大径≤6cm。

N_2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm。

N₃：淋巴结转移，最大径＞6cm。

3、远处转移（M）

M_x：不能估定有远处转移。

M₀：无远处转移。

M₁：有远处转移。

病因与发病机制

（一）病因

确切的病因目前尚不明确。可能致癌的因素包括：

1、慢性上颌窦炎导致上颌窦黏膜高度非典型增生，引起癌变。

2、从事镍制靴工种的工人经常受到粉尘理化刺激。

3、接触荧光粉放射物质。

4、吸烟、饮酒刺激。

（二）发病机制

上颌窦恶性肿瘤的病理组织学类型基本上为中度分化的鳞状细胞癌（50%～72.1%），腺源性上皮癌少见（9.24%～17.4%），国外报道上颌窦癌肿60%为鳞状细胞癌。其他恶性肿瘤甚为罕见。

症状

初期肿瘤在窦内生长，临床无任何症状。及至症状出现，常系肿瘤已破坏窦壁累及周围组织。但这些症状并非特异性，因无明显肿块突起而又缺乏警觉性导致的延误诊断者为数不少。窦壁各部位均可发生肿瘤，由于其生长扩展累及的器官不同而有不同征象。

现将常见的征象列举如下。这些征象如不能以常见疾病解释时就应警惕肿瘤的存在，并作必要的详细检查以确诊。

1、牙痛、牙龈麻木和牙松动

造成牙痛及牙松动最常见的原因是龋病和牙周病。当患者有这方面的症状而非龋病和牙周病及其他牙体病所致时，应当进步查找原因，不要轻易地诊断为非典型性三叉神经痛，更不要任意拔牙。肿瘤所致的疼痛特点是持续性的，夜间更重，和任何刺激因素无关。除牙疼外常伴头痛、面颌部痛，甚至眼痛等。如果疼痛同时伴发牙龈蚁走感、发麻、发胀，就应高度怀疑上颌窦内肿瘤的存在。这些症状的出现大多系原发癌发生于上颌窦的下壁，压迫或破坏上牙槽神经所致。肿瘤进一步破坏牙槽突致牙齿松动，龈颊沟可以出现肿胀。文献报告上颌窦癌患者50%～70%有牙痛史。

2、眶下区感觉异常或麻木

上颌窦癌患者可以以眶下区蚁走感或麻木为首发症状而不伴发其他征象。肿瘤的原发部位可能在前外侧壁、上壁接近眶下神经的部位；也可能原发部位在上颌窦后壁，肿瘤破坏翼腭管累及其内的上颌神经及腭降神经，此时可能有上腭异常感。有的病例伴随上颌牙痛及头痛。

3、鼻腔症状

鼻的异常分泌和鼻塞是常见的主诉症状。鼻的渗出液常为血性或少量间断地出现；有时为脓血性伴有恶臭。如肿瘤原发于上颌窦内侧壁鼻塞或异常分泌为早期征象。但不少病例系窦腔内肿瘤继发感染，合并上颌窦炎所致。如无其他肿瘤征象，也很容易误诊为鼻窦炎症而延误治疗。

4、眼的症状

发生于上颌窦内上部的肿瘤累及鼻泪管，溢泪可能是早期征象之一。病变累及筛窦也可出现鼻腔方面的症状。眼球移位（向上外侧居多）突出（窦腔上后壁骨破坏）可以单独出现，但大多系肿瘤广泛破坏所致。

5、开口障碍以至牙关紧闭

原发于上颌窦后壁癌破坏翼突累及翼内、外肌时，可以出现开口困难、开口时偏向患侧。肿瘤继续发展、开口困难呈渐进性以至牙关紧闭。此时患者常伴发耳鸣、耳内闷胀感，表示肿瘤已侵入颞下窝、累及耳咽管，预示肿瘤己侵及颅底。

6、面部肿胀或窦道上颌窦前外及上外壁发生肿瘤

很易破坏此区骨壁而在面颊部、颧颊部出现肿胀。肿瘤坏死可自发破溃，或误诊切开而留有窦道。常误诊为上颌骨骨髓炎。上颌骨骨髓炎是极其少见的，中年以上男性患者如在面颊有不愈窦道，首先应想到癌瘤，应从窦道深部刮取组织送病理检查。此种情况大多见于分化较好、发展缓慢的鳞癌。

上颌窦癌颈淋巴结转移率较少。但如肿瘤突破骨壁累及牙龈或龈颊沟黏膜时转移率则增加。下颌下及颈上深二腹肌群淋巴结是常见的转移部位，偶见转移至耳前区腮腺内淋巴结。

并发症

放疗的后遗症主要有单侧或双侧的视力减退或失明，部分是由于肿瘤侵犯所致，部分为放疗后的并发症。另外有慢性副鼻窦炎，鼻腔狭窄、鼻腔萎缩、瘘管形成，张口困难、下颌骨坏死或放射性脊髓炎。

实验室检查

细胞学及活组织病理检查

上颌窦穿刺及冲洗液浓缩涂片可作为早期可疑病例的细胞学诊断方法。随着内镜的发展，选用内镜进行上颌窦探查并取组织活检，可确立诊断。

诊断要点

临床表现中如同时有2～3组症状和征象，诊断为上颌窦癌是不困难的。从治疗方面考虑，确切了解肿瘤累及的范围极其重要。CT及MRI是最佳的影像检查方法。如无条件作这些检查，X线平片投照颅底片、正位及侧位体层片是必需的，要注意上颌窦后壁和翼突破坏受累情况。鼻颏位片由于重叠影像较多，定位诊断价值不大。

常规的耳鼻喉科检査是必需的。眼球的活动度至关重要，如眼球活动外展受限，表明肿瘤可能累及眶上裂，非手术适应证。确定病变性质仍需作活体组织检查。

鉴别诊断

1、上齿龈癌

早期症状为牙龈黏膜病变，短期内破溃并形成外突肿块、病理多为高分化鳞癌，影像学可以协助诊断。

2、筛窦癌

大部分患者有内眦部肿胀，鼻塞少见，常破坏眼眶内壁、眼球外突，X线、CT示筛窦骨质破坏较严重。

3、良性瘤

较常见的全牙牙肿，造釉细胞瘤及骨化纤维瘤、病程长、无明显不适。X线示膨胀性生长，病理可明确诊断。

治疗

（一）治疗

上颌窦癌的治疗主要是手术、放射治疗和两者联合的综合治疗。单纯手术或放射治疗5年治愈率均在30%左右，两者联合可提高一倍以上，并主张手术前作放射治疗。

术前作⁶⁰钴放射治疗，照射剂量为45Gy左右，休息2～3周后手术。如肿瘤仅限于上颌骨下部结构，可保留眶板。后壁或后下壁骨质破坏而翼突无骨质破坏者，可作包括翼突在内的全上颌骨切除术。术式可采用截除喙突，结扎上颌动脉，在翼突根部将其凿开，连同上颌骨一并切除。此术式出血少，术后功能障碍少。对眼球尽量保存，筛窦破坏眼球移位或运动稍受限并非牺牲眼球的依据，但眶板，特别是上颌窦后近眶尖部分或眶底骨膜受肿瘤破坏，可能需要牺牲眼球以获取正常周界。龈颊沟受累侵及颊部软组织者，宜从骨膜外翻开皮瓣，切除的软组织要足够，所遗创面以皮片修复。

上颌骨切除后的骨缺损，可在手术后3～4周以赝复体修复，并在其上作义齿恢复咬合关系。不主张以皮瓣修复上腭缺损，主要是术腔不能清洁而有恶臭也不利于随诊复查。

颈淋巴结有转移者应作经典性颈清除术。对于N₀病例可以考虑作选择性放射治疗。

（二）预后

上颌窦癌治疗失败主要是原发癌未被控制。因此，原发癌治疗是否完全彻底是提高治愈率的首要关键。⁶⁰钴手术前照射加根治性的外科手术，5年治愈率可达60%左右。

日常护理

1、术前护理

（1）充分了解患者的情绪状态，理解患者正常的悲哀反应，做好患者的思想工作解除顾虑使其积极配合治疗，同时也要将患者手术后出现的面容情况向患者及家属交代让其有思想准备，鼓励患者正视现实，增强战胜疾病的信心和勇气。

（2）术前一天备皮，剪除手术范围的毛发，男性要剃胡须，漱口水漱口，做颈部淋巴结清扫者须颈部备皮，做眶内容物剜除者须剔去术侧的眉毛，备血。

（3）其余同鼻科手术前护理常规。

2、手术后护理

（1）监测生命体征：密切注意患者血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征，注意患者口腔内分泌物及切口渗血情况并做好急救准备工作，床旁备好氧气、吸引器等物品。

（2）疼痛护理：主动告诉患者疼痛的原因及可能持续的时间，增强患者的疼痛耐受阈，必要时给予药物或镇痛泵缓解疼痛。

（3）防止术后感染：做好患者的口腔护理，进餐前后要漱口，保持口腔清洁，保持皮肤切口干燥清洁，防止感染，遵医嘱给予抗生素。

（4）饮食护理：术后第1天进流食，根据患者情况逐渐改为半流食，鼓励患者少食多餐，饮食中要富含蛋白质及维生素，患者因手术影响进食时指导患者从健侧进食。

防治措施

1、上颌窦癌病因尚不明确，应积极治疗慢性鼻窦炎，并加强职业防护。

2、定期体检、早期发现、早期诊断、综合治疗。