流行病学

1、传染源

慢性患者、恢复期患者及无症状包囊携带者粪便中持续排出包囊，为主要传染源。

2、传播途径

经口感染是主要传播途径。阿米巴包囊污染食物和水，人摄入被包囊污染的食物和水而感染。水源污染引起地方性流行。生食污染包囊的瓜果蔬菜亦可致病。苍蝇、蟑螂也可起传播作用。

3、人群易感性

人群对溶组织内阿米巴包囊普遍易感，但婴儿与儿童发病机会相对较少。营养不良、免疫力低下及接受免疫抑制剂治疗者，发病机会较多，病情较重。人群感染后特异性抗体滴度虽高，但不具保护作用，故可重复感染。

4、流行特征

本病分布遍及全球，以热带、亚热带及温带地区发病较多，感染率高低与当地的经济水平、卫生状况及生活习惯有关。近年来我国仅个别地区有病例散发。

临床类型和分类

1、无症状型

2、急性阿米巴痢疾

3、慢性阿米巴痢疾

4、其他型阿米巴病：泌尿道、生殖系统、皮肤等。

病因与发病机制

（一）病因

溶组织内阿米巴生活史有滋养体和包囊两个期。

1、滋养体

滋养体是溶组织内阿米巴的致病形态，大滋养体20~40μm大小，依靠伪足作一定方向移动，见于急性期患者的粪便或肠壁组织中，吞噬组织和红细胞，故又称组织型滋养体。小滋养体6~20μm大小，伪足少，以宿主肠液、细菌、真菌为食，不吞噬红细胞，亦称肠腔型滋养体。其胞质分内外两层，内外质分明。内质呈颗粒状，可见被吞噬的红细胞和食物颗粒。只有溶组织内阿米巴可吞噬红细胞，其吞噬的红细胞数，一至数个不等。外质透明，运动时外质伸出，形成伪足，能做定向变形运动侵袭组织，形成病灶，有时亦可自组织内落入肠腔，逐渐变成包囊随粪便排出体外。

2、包囊

包囊是溶组织内阿米巴的感染形态，包囊抵抗力强，能耐受人体胃酸的作用，在潮湿的环境中能存活数周或数月。包囊呈无色透明的类圆形，直径为10~16μm，碘染色后呈黄色，外周包围一层透明的囊壁，内含1~4个核，每个核具有1个位于中央的核仁。未成熟包囊有1~2个核，常见含有染成棕色的糖原泡和透明的杆状拟染色体；成熟包囊具有4个核，糖原泡和拟染色体不易见到。包囊能起传播作用，如果感染人体后，包囊在小肠下端受碱性消化液的作用，囊壁变薄，虫体活动，并从囊壁小泡逸出而形成滋养体。在回盲肠部黏膜皱褶或肠腺窝处分裂繁殖，重复其生活过程。

迪斯帕内阿米巴的滋养体和包囊都和溶组织内阿米巴极为相似。然而，迪斯帕内阿米巴感染人类时只能寄生于肠腔而无致病能力。目前有许多方法可用于鉴别溶组织内阿米巴和迪斯帕内阿米巴，如同工酶分析、酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应等。

（二）发病机制

被溶组织内阿米巴包囊污染的食物和水经口摄入后，经过胃后未被胃液杀死的包囊进入小肠下段，经胰蛋白酶作用脱囊而逸出4个滋养体，寄生于结肠腔内。被感染者的免疫力低下时，滋养体发育并侵入肠壁组织，吞噬红细胞及组织细胞，损伤肠壁，形成溃疡性病灶。

溶组织内阿米巴对宿主损伤主要通过其接触性杀伤机制，包括变形、活动、黏附、酶溶解、细胞毒和吞噬等作用，大滋养体的伪足运动可主动靠近、侵入肠组织，数秒钟内滋养体通过分泌蛋白水解酶、细胞毒性物质，使靶细胞于20分钟后死亡。滋养体亦可分泌具有肠毒素样活性的物质，可引起肠蠕动增快、肠痉挛而出现腹痛、腹泻。

症状

潜伏期一般3周，亦可短至数天或长达年余。

1、无症状型

此型临床常不出现症状，多次粪检时发现阿米巴包囊。当被感染者的免疫力低下时此型可转变为急性阿米巴痢疾。

2、急性阿米巴痢疾

（1）轻型：临床症状较轻，表现为腹痛、腹泻，粪便中有溶组织内阿米巴滋养体和包囊。肠道病变轻微，有特异性抗体形成。当机体抵抗力下降时，可发生痢疾症状。

（2）普通型：起病缓慢，全身症状轻，无发热或低热、腹部不适、腹泻。典型表现为黏液血便、呈果酱样，每天3～10余次，便量中等，粪质较多，有腥臭，伴有腹胀或轻、中度腹痛，盲肠与升结肠部位轻度压痛。粪便镜检可发现滋养体。典型急性表现，历时数天或几周后自发缓解，未经治疗或治疗不彻底者易复发或转为慢性。症状轻重与病变程度有关，如病变局限于盲肠、升结肠，黏膜溃疡较轻时，仅有便次增多，偶有血便。溃疡明显时表现为典型阿米巴痢疾。直肠受累明显时，可出现里急后重。

（3）重型：此型少见，多发生在感染严重、体弱、营养不良、孕妇或接受激素治疗者。起病急、中毒症状重、高热、出现剧烈肠绞痛，随之排出黏液血性或血水样粪便，每天10余次，伴里急后重，粪便量多，伴有呕吐、失水，甚至虚脱或肠出血、肠穿孔或腹膜炎。如不积极抢救，可于1～2周内因毒血症或并发症死亡。

3、慢性阿米巴痢疾

急性阿米巴痢疾患者的临床表现若持续存在达2个月以上，则转为慢性。慢性阿米巴痢疾者常表现为食欲缺乏、贫血、乏力、腹胀、腹泻，体检肠鸣音亢进、右下腹压痛较常见。腹泻反复发作，或与便秘交替出现。症状可持续存在或有间歇，间歇期内可无任何症状，间歇期长短不一。

4、其他型阿米巴病

可见泌尿道、生殖系统、皮肤等处感染，但极少见。亦可以并发症起病，容易误诊。

并发症

1、肠道并发症

（1）肠出血：肠黏膜溃疡侵袭肠壁血管引起不同程度肠出血。小量出血多由于浅表溃疡渗血所致，可有血便。大量出血因溃疡达黏膜下层，侵袭大血管，或由肉芽肿破坏所致。大量出血虽少见但一旦发生，病情危急，常因出血而致休克。

（2）肠穿孔：急性肠穿孔多发生于严重的肠阿米巴病患者，是威胁生命最严重的并发症。穿孔使肠腔內容物进入腹腔，形成局限性或弥漫性腹膜炎。穿孔部位多见于盲肠、阑尾和升结肠。慢性穿孔先形成肠粘连，后常形成局部脓肿或穿入附近器官形成内瘘，一般无剧烈腹痛，而有进行性腹胀、肠鸣音消失及局限性腹膜刺激征。

（3）阑尾炎：因肠阿米巴病好发于盲肠部位，故累及阑尾的机会较多。

（4）结肠病变：由增生性病变引起，包括阿米巴瘤、肉芽肿及纤维性狭窄。多见于盲肠、乙状结肠及直肠等处，部分患者发生完全性肠梗阻或肠套叠。

（5）直肠-肛周瘘管：溶组织内阿米巴滋养体自直肠侵入，形成直肠-肛周瘘管，也可为直肠-阴道瘘管，管口常有粪臭味的脓液流出。若只作手术不作病原治疗，常复发。

2、肠外并发症

阿米巴滋养体自肠道经血液或淋巴蔓延至肠外远处器官，形成相应各脏器脓肿或溃疡，如阿米巴肝脓肿、阿米巴肺脓肿、阿米巴脑脓肿、阿米巴胸膜炎等。阿米巴滋养体还可侵犯泌尿生殖系统，引起阿米巴尿道炎、阴道炎等。

实验室检查

1、血象

重型与普通型阿米巴痢疾伴细菌感染时，血白细胞总数和中性粒细胞比例增高，轻型、慢性阿米巴痢疾白细胞总数和分类均正常。少数患者嗜酸性粒细胞比例增多。

2、粪便检查

粪便呈暗红色果酱样，腥臭、粪质多，含血及黏液。在粪便中可检到滋养体和包囊。粪便标本必须新鲜，因为滋养体在被排出后半小时就会丧失活动能力，发生形态改变。粪便做生理盐水涂片检查可见大量聚团状红细胞、少量白细胞和夏科-莱登晶体；检到伸展伪足活动、吞噬红细胞的阿米巴滋养体具有确诊意义。成形的粪便可先直接涂片找包囊，也可经过碘液或苏木素染色后观察包囊结构。

（1）检测特异性抗体：人感染溶组织内阿米巴后可产生多种抗体，即使肠阿米巴已治愈，阿米巴原虫已从体内消失，抗体还可在血清中存在相当长的一段时间，故阳性结果反映既往或现在感染。常用酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接血凝试验（IHA）、间接荧光抗体试验（IFTA）等。血清学检查IgG抗体阴性者，一般可排除本病。特异性IgM抗体阳性提示近期或现症感染，阴性者不排除本病。

（2）检测特异性抗原：单克隆抗体、多克隆抗体检测患者粪便溶组织内阿米巴滋养体抗原灵敏度高、特异性强，检测阳性可作明确诊断的依据。

4、分子生物学检查

DNA探针杂交技术、聚合酶链反应（PCR）可应用于检测或鉴定患者粪便、脓液或血液中溶组织内阿米巴滋养体DNA，也是特异和灵敏的诊断方法。

诊断要点

1、流行病学资料

询问发病前是否有进食不洁食物史或与慢性腹泻患者密切接触史。

2、临床表现

起病较缓慢，主要表现为腹痛、腹泻，每天排暗红色果酱样粪便3~10次，每次粪便量较多，腥臭味浓。患者常无发热或仅有低热，常无里急后重感，但腹胀、腹痛、右下腹压痛常较明显，肠鸣音亢进。

4、实验室检查

粪便中检测到阿米巴滋养体和包囊可确诊。可在血清中检出抗溶组织内阿米巴滋养体的抗体。粪便中可检出溶组织内阿米巴滋养体抗原与特异性DNA。

5、乙状结肠镜检查

可见大小不等的散在潜行性溃疡、边缘略隆起、红晕、溃疡间黏膜大多正常。自溃疡面刮取标本镜检，发现病原体机会较多。

6、Ⅹ线钡剂灌肠检查

对肠道狭窄、阿米巴瘤有一定价值。

鉴别诊断

1、细菌性痢疾

急性起病，临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及黏液脓血便为特征，每次排便量少，呈黏液脓血样，粪质少，左下腹压痛常见。血中白细胞总数增多，中性粒细胞比例升高。粪便镜检有大量红细胞、白细胞，并有脓细胞。培养可有痢疾杆菌生长。

2、细菌性食物中毒

有不洁食物进食史，同食者常同时或先后发病，潜伏期较短，多为数小时。急性起病，呕吐常见，脐周压痛，每次排便量较多，中毒症状较重。剩余食物、呕吐物或排泄物培养可有致病菌生长。

3、血吸虫病

有疫水接触史。急性血吸虫病有发热、尾蚴皮炎、腹痛、腹泻、肝大，每天排便10次以下，粪便稀薄，黏液血性便血中白细胞总数与嗜酸性粒细胞显著增多。慢性与晚期血吸虫病，有长期不明原因的腹痛、腹泻、便血、肝脾大，粪检出血吸虫虫卵或孵出毛蚴，血血吸虫循环抗原或抗体阳性。

4、肠结核

长期低热、盗汗、消瘦，粪便多呈黄色稀糊状，带黏液而少脓血，腹泻与便秘交替。大多数患者有原发性结核灶存在。

5、直肠癌、结肠癌

直肠癌患者常有腹泻，每天排便次数多，每次量少，带黏液、血液。左侧结肠癌常有排便习惯改变，粪便变细含血液伴渐进性腹胀。右侧结肠癌有不规则发热，进行性贫血，排便不畅，粪便糊状伴黏液，隐血试验可阳性，很少有鲜血。晚期扪及腹块。结肠镜检查和钡剂灌肠有助于诊断。

6、慢性非特异性溃疡性结肠炎

临床表现与肠阿米巴病相似。粪便多次病原体检查阴性，血清阿米巴抗体阴性，病原治疗无效时常需考虑本病，结肠镜检查有助于诊断。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗

急性患者应卧床休息，给流质或少渣软食，慢性患者应加强营养，注意避免进食刺激性食物。腹泻严重时可适当补液及纠正水与电解质紊乱。重型患者给予输液、输血等支持治疗。

2、病原治疗

目前常用的抗溶组织内阿米巴药物有硝基咪唑类如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑和二氯尼特。

（1）硝基咪唑类：对阿米巴滋养体有强大杀灭作用，是目前治疗肠内、外各型阿米巴病的首选药物。该类药物偶有一过性白细胞减少和头昏、眩晕、共济失调等神经系统障碍。妊娠、哺乳期以及有血液病史和神经系统疾病者禁用。

（2）二氯尼特：又名糠酯酰胺是目前最有效的杀包囊药物。

（3）抗菌药物：主要通过作用于肠道共生菌而影响阿米巴生长，尤其在合并细菌感染时效果好。可选用巴龙霉素或喹诺酮类抗菌药物。

（二）预后

无并发症患者及达到有效病原治疗患者预后良好。重型者预后差。肠道内形成不可逆转的广泛性病变及屡经不彻底治疗、病情顽固者预后差。

日常护理

1、一般护理

（1）休息与饮食：症状明显时应卧床休息。给予高热量高蛋白质、高维生素、易消化饮食，以补充营养需要。

（2）病情观察：①观察粪便的性状和排便次数；②对暴发型患者还应密切观察生命体征及脱水表现；③观察合并症如肠出血、肠穿孔、肝脓肿等表现，发现异常及时通知医师。

2、对症护理

（1）腹泻、腹痛：观察患者腹泻、腹痛的程度，及时通知医师。

（2）采集粪便标本的注意事项：①及时采集新鲜粪便标本，挑选血或黏液部分立即送检；②天冷时让患者将粪便排在用温水冲洗过的便盆中，以防滋养体死亡；③如遇有镜检阴性时，需反复多次检查。

3、用药护理

本病常用的药物为甲硝唑，应告诉患者药物名称、用法、疗程及不良反应等。本药不良反应轻，以胃肠道反应为主，可有恶心、腹痛、腹泻、皮炎等，应注意观察。

防治措施