原发性腹膜炎（primaryperitonitis）又称自发性细菌性腹膜炎（SBP），是指腹腔内无原发性疾病或感染病灶存在而发生的细菌性腹膜炎。多发生于患有严重慢性病的儿童，如慢性肾病、肝硬化合并腹腔积液、系统性红斑狼疮，也可见于脾切除术后，女童稍多。成人较少发生。病原菌多为溶血性链球菌和肺炎球菌。感染途径以血行为主，也可来自肠管的细菌移位或女性生殖系统的淋巴侵入，多表现为弥漫性腹膜炎。

流行病学

原发性腹膜炎占急腹症的1.2%～2.1%，主要发生在体弱多病和免疫力低下者，以4岁以下儿童多见，其发病率高于成年人；女性比男性发病率高；老年原发性腹膜炎占同期原发性腹膜炎的9.0%，占同期成人原发性腹膜炎的18.0%～24.3%。

临床类型和分类

1、根据病情轻重分型

将SBP分为轻症型与重症型。轻型者病情进展缓慢，体温37.5～38.5℃，无明显中毒表现，腹痛轻微，腹肌轻度紧张，轻度腹胀、压痛、肠鸣音减弱，白细胞（12～20）×10⁹/L。重型者起病急剧，体温39℃以上，全腹膨隆，明显压痛反跳痛，白细胞（20～60）×10⁹/L，机体中毒症状明显，可导致死亡。

2、依SBP的病理改变和临床表现分型

分为普通型、休克型、肝昏迷型、顽固性腹水型和无症状型等五个类型：Ⅰ型为普通型：有典型的发热，腹痛、腹部压痛、反跳痛者等急腹症样表现；Ⅱ型为顽固性腹水型：腹水进行性增多，利尿效果差，腹水顽固不易消退；Ⅲ型为休克型：出现血压下降、脉搏细速等休克表现；Ⅳ型为肝性脑病型：以肝昏迷为主要症状；Ⅴ型为无症状型：腹水检查支持SBP但无腹膜炎的临床症状。此外，自发性细菌性腹膜炎的不典型病例约占35.5%，仅有低热和轻微腹胀，而无腹部症状和体征。

病因与发病机制

（一）病因

病原菌多为需氧革兰阴性菌，其中大肠埃希菌占首位，其次为链球菌、肺炎克雷伯杆菌、肠球菌、葡萄球菌等，偶有厌氧菌感染。细菌侵入腹腔多经由血循环或淋巴途径；肠黏膜屏障受损时细菌可直接穿透肠壁进入腹腔；女性尚可经生殖道侵入。原发性腹膜炎多见于严重肝病或肾病合并腹腔积液患者，与发病有关的因素：

1、机体防御功能低下，包括全身性免疫系统、肝脏单核-吞噬细胞系统功能低下，以及肝硬化腹腔积液杀菌活力和调理素活性降低等。

2、门静脉高压致肠黏膜屏障功能受损，肠道内细菌可直接穿透肠壁进入腹腔。

3、肠道细菌移位进入门静脉系统后，经侧支循环直接进入体循环。

4、原发性腹膜炎发病前常有呼吸道、泌尿系统或胆管感染。

（二）发病机制

细菌侵入腹腔内后，机体立即产生反应：腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。脓液性质与感染细菌的种类有关：溶血性链球菌感染脓液稀薄，无臭味；肺炎双球菌感染脓液稍黏稠，淡黄绿色；以大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而稠厚，并有粪便的特殊臭气。

腹膜炎的结局依赖两方面，一方面是病人全身的和腹膜的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。体弱多病、抵抗力低下者，腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱、血浆蛋白减低和加重贫血，加之发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少，肠管因麻痹而扩张、胀气，可使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受到影响，加重休克而导致死亡。年轻力壮、抗病能力强者，可使病菌毒力减弱，炎症消散，自行修复而痊愈或形成局限性脓肿。

症状

1、症状

（1）腹痛：最初腹痛部位不明确，以后弥漫至全腹，女性经生殖道感染者腹痛可局限于下腹及盆腔，后期随着肠麻痹的发生，可出现腹胀。

（2）恶心、呕吐。

（3）全身感染中毒症状，儿童发热较突出。

（4）肝硬化患者常有腹腔积液增多及肝性脑病。

2、体征

主要为腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱等；直肠指诊可有明显触痛。然后腹腔积液迅速增长，出现全身中毒症状，重者可有低血压、肝性脑病及感染性休克。

并发症

1、贫血

腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低加重了贫血。

2、休克

发热、呕吐，肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、胀气，可使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体变换受到影响，加重休克而导致死亡。

3、多器官衰竭

细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，激活许多细胞因子如坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL-6等。这些细胞因子具有损害器官的作用，除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。

实验室检查

1、常规检查

血白细胞增多，中性粒细胞>0.90。

2、血培养及腹腔积液中培养

约半数患者血培养可检出与腹腔积液中培养相同的细菌，特别是有1/3腹腔积液中培养阴性的患者，血培养可呈阳性。腹腔积液中白细胞计数>500×10⁶/L，中性粒细胞>0.50，可确诊原发性腹膜炎。

诊断要点

1、出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。

2、凡腹水白细胞>500×10⁶/L，多性核中性白细胞（PMN）>50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可明确诊断为SBP。

3、凡腹水白细胞>500×10⁶/L，PMN>50%，结合临床表现可诊断为SBP。

4、凡腹水白细胞>300×10⁶/L，PMN>25%，即使无临床表现，应视为菌腹水症，应高度疑及SBP，并按SBP治疗。

5、如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断为SBP。

（1）腹水pH0.10，腹水pH测定必须在抽出腹水后迅速完成，超过30分钟则腹水CO₂增多，pH下降。

（2）腹水乳酸盐>0.63mmol/L，但恶性腹水中乳酸盐也可呈高水平，酸中毒时腹水中乳酸盐也可升高，应注意鉴别。

（3）腹水鲎试验（测定内毒素）阳性。

（4）腹水腺苷脱氨酸（ADA）>6kU/L，但恶心腹水中ADA也可升高，结核性腹膜炎时ADA达更高水平。

除上述条件外，还应能排除结核或继发性腹膜炎、肿瘤等。

鉴别诊断

1、继发性腹膜炎

腹腔穿刺液最具有诊断价值，涂片若有革兰阴性杆菌或培养出多种内源性细菌，则多为继发性腹膜炎。另外，继发性腹膜炎的病史与原发性腹膜炎不同。

2、肺炎或泌尿系感染

也可有发热及腹痛，有时不易与儿童原发性腹膜炎相鉴别。但腹部体征常限于一侧，胸部或尿液检查常有异常。

治疗

（一）治疗

1、诊断明确者，可先采用非手术治疗，静脉给予抗生素为主要治疗方法。选用针对革兰阳性球菌的抗生素或广谱抗生素，同时进行营养支持。早起经验用药多选氨苄西林或哌拉西林加第三代头孢菌素或氟喹诺酮类（氨苄西林4～8g/d、哌拉西林6～12g/d、头孢噻肟2～4g/d、头孢他啶2～4g/d、环丙沙星0.75～1.0g/d、甲硝唑0.5g/d，bid）。然后，再根据细菌培养及药敏试验结果选用和调整。

2、非手术治疗无效，病情加重或不能除外继发性腹膜炎，应及时剖腹探查，明确诊断。如确为原发性腹膜炎，可先行腹腔引流，并根据脓液细菌培养结果采用敏感抗生素继续治疗。

3、积极防治中毒性休克、肝性脑病，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。

4、加强原发病治疗及全身支持治疗。

5、预防复发，诺氟沙星可作为预防用药，每日400mg口服，长期应用或间断使用，亦可每周口服环丙沙星750mg。

（二）预后

由于早期诊断、早期有效处理以及新型抗生素的应用，原发性腹膜炎的死亡率已大大降低。对高危人群除积极治疗原发疾病外，可采用选择性清洁肠道治疗（如口服喹诺酮类抗生素或调节肠道菌群制剂）预防原发性腹膜炎的发生。

日常护理

1、一般护理

（1）休息与体位

卧床休息，最好取半卧位，使腹内渗出液积聚于盆腔，减少毒素吸收，减轻中毒症状，同时促使膈肌下移，减轻腹胀对呼吸和循环的影响。合并休克患者取平卧位或中凹位。

（2）饮食与补液

患者应禁食及胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，使胃肠处于休息状态，降低胃肠内压力，减轻腹胀，改善胃肠壁的血液循环。由于腹腔内大量炎症渗出、禁食及胃肠减压，应予以及时补液，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，以维持体液平衡。病情严重者遵医嘱输入血浆、全血，合并休克者给予抗休克。注意监测血压、脉率、尿量及血清电解质和血气分析，以便及时调整补液的种类和速度，维持成人尿量在30～50ml/h。

2、病情观察

密切观察患者生命体征、腹部症状及体征、辅助检查结果等局部和全身情况，以便及时发现病情变化。

3、用药护理

按医嘱应用足量有效抗生素。

4、对症护理

（1）镇静、止痛

已确诊的患者，可用哌替啶类止痛剂，减轻患者的痛苦与恐惧。诊断未明或病情观察期间，暂不用止痛药物，以免掩盖病情。

（2）维持正常体温，吸氧、呕吐护理

体温达到38.0℃可用物理降温，达到38.5℃以上可辅以药物降温。持续或间断鼻导管吸氧，改善氧供。及时清除呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性状。

5、手术护理

（1）术前护理

做好上述护理措施外给予常规急症术前准备。

（2）术后护理

①体位与活动：先按不同麻醉后安置体位，待麻醉解除，血压、脉搏平稳后改为半卧位，有利于引流。鼓励患者多翻身、活动下肢，病情允许后及早下床活动，预防肠粘连或粘连性肠梗阻。

②禁食、胃肠减压：腹腔手术后一般需禁食、胃肠减压2～3天。禁食期间做好口腔护理，每日2次。保持胃肠减压通畅，促进胃肠功能恢复，待肛门排气提示肠蠕动恢复后，方可拔除胃管，以后逐步恢复饮食。

③病情观察：术后密切监测生命体征的变化，定时测量体温、血压、脉搏；注意腹部体征的变化，观察有无膈下或盆腔脓肿的表现；对危重患者尤应注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。

④补液和营养支持：按医嘱合理补充水、电解质和维生素，必要时输新鲜血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡；给予肠内或肠外营养支持，促进内环境稳定、合成代谢和术后康复。

⑤应用有效抗生素：术后继续按医嘱给予抗生素，进一步控制腹腔内感染。

⑥切口和引流管护理：观察切口敷料是否干燥，有渗血、渗液时及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。正确连接各引流装置，有多根腹腔引流管时，贴上标签标明各管位置，以免混淆；妥善固定引流管，防止脱出或受压；经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持腹腔引流通畅，防止腹腔内残余感染；注意观察腹腔引流情况，对负压引流者及时调整负压，记录引流液的量、颜色、性状。

⑦疼痛护理：根据疼痛的评估给予止痛。

⑧并发症护理：注意并发症的观察，如腹腔脓肿、切口感染、粘连性肠梗阻等。

6、心理护理

做好患者及其家属的解释安慰工作，稳定患者情绪，减轻焦虑；介绍有关腹膜炎的疾病知识，提高其认识并配合治疗和护理；帮助患者面对现实，增加战胜疾病的信心和勇气。

7、健康指导

（1）向患者说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性，教会患者注意腹部症状和体征的变化。

（2）讲解术后恢复饮食的有关知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进富含蛋白质和维生素的食物，促进手术创伤的修复和切口愈合。

（3）解释术后早期活动的重要性，鼓励患者卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。

（4）术后定期门诊随访。

防治措施

积极治疗基础疾病，维持较好的肝功能状态是预防SBP的重要环节，应避免各种创伤性检查和治疗，以减少菌血症的发生。必须行创伤性手术，可预防使用抗生素。腹水是感染的重要条件，腹水低蛋白浓度有利于本病的发生和复发，因此减少或消除腹水，提高腹水蛋白浓度是预防的重要措施。高危患者，如对利尿药不敏感或腹水蛋白总量＜10g/L，应作预防性抗菌治疗。抗生素预防的目的在于干扰肠道细菌定位转移、防止菌血症及腹水感染。