新生儿气胸和纵膈气肿在足月儿的发生率为1%～2%，常由于出生时的经肺压过高伴有肺通气不均匀所致肺泡过度扩张而破裂所致。有肺原发性疾病，如RDS或MAS时气胸和纵隔气肿的发病率显著增加；而机械通气的应用更显著地增加了气胸和纵隔气肿的危险性。张力性气胸可使患侧肺受压萎陷，导致低氧、高碳酸血症；当纵隔受压时可引起静脉回流障碍和循环衰竭。纵隔气肿常来源于间质性肺气肿（PIE），偶见于气道或后咽部损伤使气体直接进入。纵隔气肿较少造成足够的张力而引起循环系统的改变，但气体可沿软组织进入颈部引起皮下气肿。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、肺实质性疾病

如RDS和胎粪吸入综合征等的引起不均匀的肺泡通气以及如血液、羊水或胎粪吸入引起的气道部分阻塞是气胸的基本病因。在上述肺原发疾病的存在下，正压通气增加了气胸和纵膈气肿的危险性。

2、多种原因所致的经肺压异常增高

如第一次呼吸时的胸腔负压可达到100cmH₂O；肺萎陷时的不均一通气、PS缺乏、肺出血和胎儿期的肺液体残留等造成的肺泡过度扩张破裂；在肺顺应性降低的情况下，为获得正常的氧合和通气使用较高的气道压力；RDS患儿在应用PS后肺顺应性增加而未及时降低呼吸机参数；机械通气时由于自主呼吸与人工呼吸机不同步，患儿在呼气时对抗呼吸机，使气道压力明显增高；常频正压通气时吸气峰压过高、吸气时间过长等。

3、直接的机械损伤

如喉镜、气管插管、吸引管、胃管放置不当等损伤气道表层等均可导致气胸和纵膈气肿。由于外伤等壁层胸膜的破裂，气体因胸膜腔负压作用，也可进入胸膜腔引起气胸。

（二）发病机制

气漏综合征的病理生理特点是肺泡通气不均匀和气体滞留。RDS时的肺泡萎陷和MAS的小气道阻塞都可引起不均匀的肺泡通气，相对顺应性好的肺单位接受较多的通气，易产生非常高的经肺压使肺泡破裂的机会增加。在气道部分阻塞如血液、羊水或胎粪吸入时，由于吸气为主动过程，气道负压（胸腔负压产生的压差）相对较大，气体容易进入气道；而呼气为被动过程压力差较小，加上部分阻塞造成的活瓣作用，肺内气体积聚，易使肺泡破裂。在新生儿期，由于肺泡间缺少侧孔使通气与非通气肺泡间的气体难以均匀分布，更进步增加了气胸的机会。

气体从破裂的肺泡漏出，进入间质，引起PIE。PIE发生后，在经肺压持续增高下使气体沿细支气管旁或血管鞘进入纵膈，引起纵膈气肿，从纵膈进一步破入胸膜腔引起张力性气胸。PIE和纵膈气肿可进入心包腔引起心包积气。纵膈气肿也可进入颈部引起皮下气肿，或进入后腹膜引起后腹膜积气，后者又可破入腹腔，引起气腹，再进入阴囊成为阴囊气肿。在较少的情况下，气体进入肺静脉可引起空气栓塞。

症状

气胸发生时，新生儿原有的呼吸系统疾病常突然恶化，如突然呼吸加快伴呻吟、面色苍白或发绀。单侧气胸时心尖向对侧移动，听诊患侧呼吸音降低，部分患儿患侧胸廓隆起或因横膈降低而使腹部饱满。由于大静脉的受压而出现心输出量的降低，患儿可出现休克。由于肺泡通气量的降低，萎陷侧的肺血流未经氧合，出现肺内右向左分流，使低氧进一步加重。在早产儿RDS，生后数天疾病的严重程度已降低、肺顺应性已开始增加，如不及时调整呼吸机参数常容易发生气胸，此时可见氧合已好转的患儿突然出现低氧等临床恶化的表现。此外，当心电监护仪监测到患儿心率突然加快、有创动脉压监测的波形幅度突然变小或胸阻抗测定的数值突然下降时，也应考虑有气胸的发生。

由于纵膈气胸临床表现较隐匿，当不伴有气胸时常不易被发现，但在X线胸片检查则较易识别。

并发症

实验室检查

诊断要点

根据气胸和纵膈气胸临床特点如新生儿在自主呼吸、尤其是在机械通气的状态下，突然临床情况恶化；患侧胸廓抬高而使两侧胸廓不对称呼吸暂停和心动过缓的发作增加、心尖搏动移位、患侧呼吸音降低；大量积气所致的血压降低、心率下降等均应考虑气胸和纵膈气胸可能。

鉴别诊断

新生儿气胸主要与胸腔积液、膈疝及先天性食管闭锁相鉴别。

较小的气胸应与皮肤折叠、先天性大叶性肺气肿、囊性腺样畸形、表皮水疱等相鉴别。

治疗

1、保守治疗

无症状气胸和自主呼吸状态下轻度有症状气胸可临床密切观察而不需要特殊治疗。如无明显的呼吸窘迫和进一步的气体漏出，漏出气体常在24～48小时吸收。以高浓度氧（如100%）吸入，可创造肺泡与漏出气体间的氮梯度而有利于氮气排出，从而促进气肿吸收，但在早产儿由于有氧中毒和ROP的危险，不宜应用。

2、胸腔穿刺抽气

在患儿临床急剧恶化或血流动力学受影响时，胸腔穿刺抽气常能挽救其生命。对于自主呼吸者该方法可能起治愈作用，而在机械通气新生儿，仅仅起暂时作用。常用的方法是将23～25号静脉注射用蝴蝶针或22～24号静脉注射套管针通过三通接头连接10～20ml注射器，在锁骨中线2～3肋间（第三肋的上缘）进针；在穿刺同时进行抽吸，当进入胸膜腔后即有气体迅速进入注射器，此时不应继续进针，以免肺组织损伤。如有持续的气体吸出，静脉套管针的外套可以留置、连接“T\"接头和静脉延伸管进行持续低负压吸引。

3、胸腔引流管的放置

在新生儿应用正压通气治疗时出现的气胸，因气体持续漏出引起血流动力学不稳定，常需胸腔引流管的放置进行持续的引流。大多数患儿需将10～12Fr的胸腔引流管放入胸腔，最好将置管位于腋前线然后连接10～20cmH₂O的低负压吸引装置。成功的引流管放置将可见持续的气体排出，临床氧合和循环状态迅速好转。在上述操作后应用X线胸部摄片确认。持续负压引流至引流管气泡波动或引流的气泡消失，然后将引流管夹住，如无进一步胸腔积气，在24小时内将引流管拔除。

4、呼吸机治疗的调整

在机械通气时如发生气胸应尽可能用较小的气道压力，对RDS应用PS治疗有助于降低气胸的危险性。

5、纵膈气肿的治疗

一般纵膈气肿的临床意义较小，没有必要进行引流治疗；极少见在纵膈积气不能通过进入胸腔、后腹膜、颈部软组织等途径进行减压而引起张力压迫时，需要纵膈引流。

日常护理

新生儿可能会由于不适的症状出现哭闹的情况，此时家属要积极的安慰新生儿，缓解其不良情绪，使新生儿配合治疗。出院后定期复诊，如有不适，随时就诊。

防治措施

在机械通气时尽可能用较低的呼吸机压力，应用肺保护性通气策略，即低潮气量通气和允许性高碳酸血症及PS的应用，可减少气胸的发生。气胸多由间质性肺气肿发展而来，在PIE发展为气胸前进行积极的治疗，如降低呼吸机的平均气道压力、对单侧PIE者将体位置于气肿侧使其休息、减少不必要的气管内吸引和手工皮囊加压通气、酌情使用高频通气等对预防气胸有一定的意义。