流行病学

足菌肿好发于热带、潮湿和多雨的地区和季节。虽发生于世界各地，但以中美、南美、非洲以及印度等地区发病率高，我国有散在发病。外伤是本病的重要诱因。

1、传染源

引起本病的致病菌寄生于土壤中。

2、传播途径

人皮肤有损伤接触致病菌后即可感染。

3、易感人群

本病发于各年龄组，20～50岁最常见；大多为接触土壤的户外工作者，有皮肤损伤史。未见人与人或动物与人的互相传染。

临床类型和分类

病因与发病机制

有20余种真菌和放线菌与足菌肿有关。从土壤或植物及腐败植物中分离出来。约有6种真菌是真菌性足菌肿的常见病因，5种需氧性放线菌是放线菌性足菌肿的常见致病菌。引起足菌肿的主要致病菌因世界各地区而异。足菌肿大多发生在户外活动或农牧业劳动者，接触土壤、植物刺伤后致病菌从环境植入伤口。病灶位于皮下组织和骨骼，导致骨髓炎，形成相互贯通的窦道。足菌肿的特点是微生物形成为丝状颗粒团，被中性粒细胞包围形成脓肿及颗粒，经窦道排出到皮肤表面。

症状

足菌肿最常见于足部（70%以上），其次是手部（约10%）以及与土壤或腐生物相接触的身体其他部位，如肩背、颈部和头后部，尤其是搬运被土壤污染的木材或货物者。虽致病菌不一，但临床表现相似。外伤后数月出现小的坚实的无痛性皮下结节。病灶处色素减退或色素沉着且伴皮肤肿胀，有单个或多个窦道向皮肤外排出含有特征性颗粒的脓液。新旧窦道交替出现和愈合，感染向邻近组织扩散累及骨骼。最终可影响到局部关节的运动。大多无明显疼痛，约20%病例因疼痛而就诊。放射学检查常见局灶性骨质破坏伴空洞形成。真菌性足菌肿一般较放线菌性足菌肿进展慢、破坏性小、病变趋于局限性。放线菌性足菌肿皮损边界不清，与周围组织融合，进展较迅速，累及骨骼早且较广泛。

并发症

脓肿侵及邻近结构包括肌肉、肌腱、筋膜、骨骼时可引起骨膜炎、骨髓炎和骨坏死，导致畸形和残疾。

实验室检查

1、直接镜检

放线菌性颗粒为非常细的菌丝（直经<1μm），真菌性的颗粒含有短菌丝（直经2～4μm），可有色素。

2、病原体培养

将颗粒（或分泌物或组织块）接种到琼脂平板上，在25～30℃和37℃孵育。最常用葡萄糖蛋白胨琼脂，不加抗生素而加放线菌酮以分离放线菌，选择性培养基中还包括脑-心浸汁或血琼脂；加抗生素而不加放线菌酮以分离真菌。放线菌生长缓慢应持续培养6周。如果培养阴性，可在蜡块组织切片中，利用显微镜下激光切割收集颗粒，提取DNA，用细菌和真菌的通用引物做PCR，产物测序鉴定菌种。

诊断要点

足菌肿特征性表现是窦道中含有放线菌或真菌菌丝形成的颗粒，据此与着色真菌病、皮肤结核以及其他疾病相鉴别。如身体其他部位受累查不到颗粒时则难以诊断。用注射器穿刺柔软而未溃烂的结节，或用解剖针通过吸取窦道中流出的分泌物可检到颗粒。若无脓液应切下取小块组织，用70%酒精洗涤颗粒后用生理盐水冲洗，再接种培养。肉眼观察颗粒可提供病原菌线索，但最终依靠培养及分子鉴定。

鉴别诊断

1、皮肤结核

可有瘘管，骨质破坏和瘢痕，但脓液内无颗粒，真菌镜检及培养阴性。

2、慢性骨髓炎

脓液中无颗粒，真菌镜检及培养阴性。X线影像可帮助诊断。

3、着色真菌病

可有瘢痕和象皮肿，好发足部，但无瘘管和脓液中无颜色颗粒出现，培养出的真菌种类不同。

4、象皮病

无瘘管及真菌检查阴性，病史有助于诊断。

治疗

（一）治疗

放线菌性足菌种的治疗常联用两种药物，如复方磺胺甲噁唑加利福平。磺胺类药物或砜类可以代替复方磺胺甲噁唑，也可应用链霉素、青霉素、庆大霉素、阿米卡星，平均疗程约为9个月，直到疼痛和肿胀消失，分泌物和颗粒排除停止，窦道闭合；再继续维持治疗（可用阿莫西林和复方磺胺甲噁唑）相同时间确保疗效。对真菌性足菌肿可用酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬、伏立康唑、两性霉素B，但疗效差异较大，效果不理想者应手术治疗，必要时截肢。

（二）预后

足菌肿若累及头颅和胸壁可致命，而累及肢体者主要是致畸和致残。

日常护理

1、心理护理

患者可能因疾病的不适症状，或处于对截肢的恐惧，导致出现焦虑、不安、烦躁等不良情绪，家属要及时给予安慰、关心，缓解不良情绪。此外，患者也可通过与医生进行交流，了解关于治疗的措施，积极配合医生进行治疗。

2、生活护理

（1）注意个人卫生，勤剪指甲，勤洗脚，保证足部皮肤干燥、清洁；

（2）规律作息，保证充足睡眠，不熬夜，防止过度劳累加重不适症状；

（3）避免剧烈活动，注意个人安全，避免意外情况导致加重病情；

（4）合理膳食，多食新鲜水果蔬菜，保证营养物质的摄入，有助于提高机体抵抗力；

（5）在保护患肢的情况下，病情较轻或缓解者，可适当增加体育锻炼，劳逸结合，有助于增强体质。

3、用药护理

严格遵循医嘱，定时、定量用药，学会药物的正确用法，了解药物的用量、疗程和不良反应，一旦发生不适要及时告知医生，以便及时进行相关处理，防止耽误治疗。

4、病情监测

观察患部的皮肤恢复情况，注意不适症状是否逐渐减轻，病情是否逐渐好转，有无突然发剧烈疼痛感，若发现病情加重，手术切口愈合不理想，要及时告知医生进行相关治疗。

5、复诊须知

遵循医嘱，定期进行复查，一旦出现不适要及时就医诊治。

防治措施

由于本病多因田间劳动时，皮肤破损致病菌侵入而引起，故应提高自我保护意识，尽量避免外伤和接触腐烂物质，有外伤时应及时清创处理。对于较小的病损应尽早治疗，可避免加重。