细菌性颅内动脉瘤（bacterialaneurysm）是一种颅内动脉壁受细菌侵袭形成的动脉瘤疾病，指来自急性或亚急性细菌性心内膜炎、先天性心脏病、脑膜炎、颅骨骨髓炎和海绵窦血栓性静脉炎等的带菌栓子入血后，附着在脑血管壁上，而引起动脉壁炎症，破坏了管壁的内弹力膜层，管壁薄弱处疝出形成动脉瘤。多见于大脑中动脉的周围支。临床上常见于有急性或亚急性细菌性心内膜炎病人突然出现蛛网膜下腔出血症状，或者是心肌炎的病人突然出现偏瘫、失语或癫痫发作的大脑半球症状。另外，也有既出血，又无局灶性神经症状的隐性动脉瘤。经脑血管造影后可确诊。治疗视病情而定。破裂出血形成血肿或脑疝者适于手术治疗；表浅者应注意动态观察，有扩大倾向者应尽早手术。在动态观察中无明显变化或平稳者有自愈可能。病人往往是在脑内出血或蛛网膜下腔出血后就诊，细菌性动脉瘤可为单发，也可为多发，可多至10个。

流行病学

80％～90％为血管内源性的，其中多为细菌性心内膜炎的并发症。20％～40％的细菌性心内膜炎病人出现神经并发症，17％病人有脑梗死，4％～10％演变成细菌性颅内动脉瘤。实际上细菌性颅内动脉瘤应该更多，由于这种动脉的形成需要数天到数周，用抗生素后可能消失，所以，发展较少。细菌性颅内动脉瘤约占颅内动脉瘤的4.5％～6.2％。

临床类型和分类

细菌性颅内动脉瘤可分为血管内源性的和血管外源性的。血管内源性的多位于大脑中动脉分支，其次为大脑前动脉分支。至于颈内动脉和基底动脉分支则少见。血管外源性的由感染部位决定动脉瘤的部位，海绵窦血栓性静脉炎引起海绵窦内动脉瘤。脑膜炎常引起大脑前动脉分支的动脉瘤。

病因与发病机制

（一）病因

颅内动脉壁受细菌侵袭形成的动脉瘤。心脏手术后发生的也有报道。血管外源性的见于头面部感染蔓延至颅内，如海绵窦血栓静脉炎、脑膜炎或颅骨骨髓炎。还有的无明显感染史，手术中才发现动脉瘤周围有感染，或病理证实为细菌性动脉瘤，称隐源性的。引起细菌性颅内动脉瘤的病菌依次是：链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、流感杆菌和肠球菌等。

（二）发病机制

心腔内松脆的赘生物脱落成为感染性栓子，停留在脑动脉内发展成细菌性动脉瘤。通常栓子停留在动脉分叉部，这与该部的血流特点和血管形态有关。Molineri认为感染性栓子停留后，其细菌通过血管上的营养血管使外膜先受感染，以后向中层及内膜蔓延，使动脉壁发生炎症及坏死、局部弱化，在血流冲击下使局部膨隆起来，即形成动脉瘤。动脉壁感染到形成动脉瘤的时间，短的1～2d，长的数周与细菌的毒性程度有关。停留在分叉部的栓子还可以再破碎，使该血管远端再发生动脉瘤。这样就使该血管的近端（分叉部）及远端都有动脉瘤。血管外源性动脉瘤的感染由动脉外膜直接向内膜侵犯管壁全层，形成动脉炎发展成动脉瘤。细菌性动脉瘤的瘤壁肌纤维及弹力纤维离断及消失，同时有炎性细胞浸润。有的在动脉瘤周围可见到炎性分泌物及培养出致病菌，偶在动脉瘤周围有脓肿形成。感染性栓子可造成脑梗死，能否造成脑梗死，取决于被阻塞血管的大小、梗阻时间的长短及侧支循环的状态。连续脑血管造影观察，可看到动脉瘤的发展及消失过程：细菌性动脉瘤在数周内逐渐扩大及形成，以后又在数月内消失。动脉瘤发展过程中，虽用抗生素治疗，不能阻止动脉瘤的扩大。在其消失过程中，虽已停用抗生素，动脉瘤仍逐渐消失。这可能是由于被侵犯的血管内有血栓形成使之高度狭窄或梗阻，因而动脉瘤也消失。但也有动脉瘤消失，而其血管通畅的，这可能由于瘤壁的炎性改变使瘤腔内形成血栓所致。

症状

这种病人往往是在脑内出血或蛛网膜下腔出血后就诊。急性或亚急性心内膜炎病人突然发生蛛网膜下腔出血、脑内血肿和硬膜下血肿、脑动脉血栓形成，或脑组织局限感染表现时，都要想到有细菌性颅内动脉瘤的可能。其症状表现为偏瘫、失语、脑膜刺激征、颅内高压等。颅内局部感染后又有出血症状，或其周围结构受压症状在抗炎治疗见效后不见好转，则有细菌性动脉瘤的可能。

少数细菌性颅内动脉瘤并无发烧等急性感染症状，也无海绵窦血栓性静脉炎症状，只有出血时才出现症状。海绵窦内动脉瘤破裂造成自发性海绵窦动静脉瘘而出现搏动性突眼、杂音、结膜充血及水肿等症状。脑动脉近端的动脉瘤破裂，多只有蛛网膜下腔出血。脑动脉远端动脉瘤破裂，除有蛛网膜下腔出血外，还可造成脑内血肿或硬脑膜下血肿。

并发症

实验室检查

诊断要点

典型病例容易诊断。但脑部症状较轻的病例则易漏诊。任何细菌性心内膜炎病人出现了神经障碍而被疑有脑梗死者，皆应行全脑血管造影。病人由于梭形动脉瘤或脑动脉远端动脉瘤发生蛛网膜下腔出血者，应考虑有细菌性动脉瘤的可能。用CT或MRI扫描能查出梗塞部位、血肿范围及动脉瘤部位。

鉴别诊断

治疗

（一）治疗

细菌性颅内动脉瘤因瘤壁有炎性改变，如不治疗容易破裂出血。这种病人常常由于动脉瘤破裂出血、形成血肿才来就诊。抗生素治疗能改变其临床过程。对于这种病人一经诊断及血培养证实，最重要的是用有效的抗生素控制感染，持续给4～6周直至感染症状明显好转及血培养阴性。其次要尽快纠正心脏问题。有细菌性心内膜炎的病人无论有与没有颅内动脉瘤，多有心衰，需要急行手术更换膜。Morawetz等建议对细菌性心内膜炎病人用生物瓣，以避免术后抗凝的危险。除非病人有颅内血肿或脑脓肿使病人处于危险状态，才考虑开颅。心脏手术的目的是去除炎性和坏死组织，引流脓肿及纠正血液动力学的异常。手术能有效地根除栓子来源，防止细菌性动脉瘤再发。

有颅内血肿的病人在清除血肿后，可在血肿壁上找到动脉瘤给予处理。至于脑其他部位的动脉瘤需视其部位及能否处理而定。未破过的细菌性动脉瘤可能自行消失，所以不必非手术不可。可在抗生素治疗过程中及以后定期复查血管造影，直至动脉瘤完全消失。在抗生素治疗开始的4～6周期间，可能出现新的动脉瘤，已有的动脉瘤也可能扩大，这种情况不必手术。只有在抗生素治疗完成后动脉瘤仍在扩大或不缩小，才考虑开颅手术。由于急性感染的脑动脉壁较脆，手术应在用抗生素控制感染之后进行。对于不能夹闭的重要血管近端动脉瘤，可行颅内外动脉吻合后再将其孤立，以免发生脑梗死，或再进一步将坏死的动脉瘤及邻近的动脉瘤切除。颅内外动脉吻合所选的颅内血管勿在动脉瘤附近，因为动脉瘤附近有动脉壁增厚而脆弱，在此处吻合将使其接受的血流减少。重要血管近端的梭形动脉瘤如不能切除，用包裹治疗。

（二）预后

心内膜炎病人有细菌性动脉瘤的死亡率很高，主要由于颅内出血，而不是败血症。除用抗生素治疗外，对那些无症状的动脉瘤再选择性地施行手术似比较安全，比急诊手术或单纯保守治疗要好。

日常护理

1、注意休息，避免情绪激动和剧烈运动。

2、合理饮食，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。

3、保持情绪稳定和良好的心态，建立健康的人格，树立战胜疾病的信心。

4、遵医嘱服用药物。做好病情监测，定期复查，不适随诊。

防治措施