妇产科术后排尿功能障碍包括尿潴留、排尿无力、排尿延迟、排尿间断、排尿不尽感、尿频、尿急和夜尿等，是妇科手术后常见的泌尿系并发症。由于尿潴留可以导致上述所有症状，并进而导致肾功能障碍和泌尿系统感染，所以诊断与干预必须及时。有文献报道，广泛及次广泛子宫切除术后尿潴留发生率为3.8%～44.9%；尿失禁手术后尿潴留发生率为35%。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

术后尿潴留是一较为常见但对其知之甚少的事件，与其发生有关的八个互不排斥的影响因素为：①有创性操作；②膀胱过度扩张；③膀胱敏感度降低；④膀胱收缩性降低；⑤流出道阻力增高；⑥排尿反射活力降低；⑦伤害性抑制反射；⑧原有膀胱出口病变。

麻醉和止痛可以影响第②、③、④和⑥条。疼痛或不适引起的伤害性抑制反射是一个重要因素，因为交感神经传出支可以直接影响第④、⑤、⑥条因素。

（二）发病机制

绝对或相对的排尿功能障碍多起因于膀胱收缩功能的降低（收缩幅度或持续时间的下降）或流出道阻力的升高。

1、低活动性膀胱

膀胱收缩功能绝对或相对障碍可由诱发和维持正常逼尿肌收缩所必需的神经肌肉机制的某一环节暂时或者永久性改变导致。神经功能正常的个体中在排空反射受到抑制时也可以发生。排空障碍也可继发于骨盆和会阴区域发出的传出冲动增加而产生的反应结果或者由心理因素造成。非神经因素包括膀胱过度扩张导致的膀胱肌肉的损伤，中枢或者外周激活药物的反应，严重的感染及纤维化。

2、膀胱出口过度活动或梗阻

病理性的出口阻力增高在男性患者中比在女性更容易出现。尽管这种情况经常继发于解剖性梗阻，但也可以继发于膀胱收缩时尿道内、外括约肌舒张功能的障碍或者过度活动。外括约肌协同功能失调是神经疾病或损伤患者常见的非解剖性梗阻的原因（与确定的解剖性因素相对），女性最常见的流出道梗阻的原因为括约肌性尿失禁术后继发的流出道受压或纤维化。

症状

术后排尿障碍常常合并感染与排尿刺激症状，如排尿困难、尿频、尿急或急迫性尿失禁均可能是尿路梗阻的表现，液体摄入与排尿日记可反映症状的严重程度，但目前尚缺乏统一的诊断标准。对抗尿失禁手术后仍能排尿的患者常表现为梗阻性症状，如排尿延迟、尿流缓慢、排尿费力和排尿不尽感。

并发症

并发肾功能障碍和泌尿系统感染等。

实验室检查

尿培养可排除感染的可能。

诊断要点

妇科手术后出现排尿障碍，体检常发现尿道在耻骨后位置偏高及角度异常，棉签试验可用于检测尿道轴角度；残余尿≥100ml。使用排尿后导尿或超声均可诊断尿潴留。膀胱容量＞600ml（超声诊断）且在30分钟内不能自行排尿可诊断尿潴留。

尿失禁术后尿道梗阻可结合病史(如术前患者有无梗阻或刺激性排尿症状)及体检综合考虑。排尿后残余尿可反映膀胱排空能力，但不能区分是否是由于逼尿肌收缩功能减退或尿道阻力增加所致。

此外，尿培养可排除感染的可能；尿道径测量也不能代替尿动力学检查用于反映尿道阻力；膀胱镜检查偶尔可以发现尿道角度异常或膀胱小梁，虽无法准确判断尿道阻力，但可用于排除异物或肿瘤的可能；影像尿动力学检查可确定梗阻的部位，膀胱颈缺陷、近端尿道扩张，伴膀胱内压升高、低流速（排尿压力＞50cmH₂O合并尿流速＜15ml/min)，提示尿道梗阻，但仍需结合临床对个体进行综合分析。

鉴别诊断

治疗

术后短暂性尿潴留不需要手术处理，持续性尿潴留可能由于流出道梗阻所致，常需手术干预。膀胱排空障碍的治疗通常包括：提高膀胱内压和逼尿肌压力，排尿反射的训练、降低出口阻力或上述方面的联合治疗。如果上述方法都无效，间歇性导尿同样是一种非常有效的治疗方法。

1、非手术治疗

（1）导尿

导尿仍是现今治疗术后尿潴留的最常用方法。膀胱的过度膨胀将延迟恢复自发性排尿并导致膀胱输尿管反流、肾积水、泌尿道感染和尿失禁，长期尿潴留和反复泌尿系感染将导致膀胱壁纤维化和膀胱顺应性的丧失，故排尿困难的患者通过间歇或连续导尿解除膀胱高压状态至关重要。目前观点认为，应提倡周期性导尿，急性尿潴留应持续保留导尿一周，但定期夹闭尿管的训练意义目前存在争议；清洁间断导尿较长期留置导尿管显著降低感染率并提高患者满意度，应使膀胱容量小于500ml并持续到盆神经功能恢复和残余尿正常；对于无法行清洁间歇导尿的患者，可考虑经尿道或耻骨上膀胱持续引流，但感染率较高。此外，长期引流也会引发膀胱尿道炎症、降低膀胱容积、膀胱结石等。此外，一种由磁性控制单位激活的尿道植入性装置是可代替导尿的简便有效方法；尿道扩张器对解除梗阻的疗效尚存争议，不推荐使用。

如果尿潴留持续4～6周不缓解，需行尿动力学检查测定尿流率和膀胱压，以排除膀胱流出道梗阻。

（2）药物治疗

对于由麻醉导致的尿潴留可以使用麻醉药的拮抗剂，如阿片受体拮抗剂（纳洛酮0.1～0.2mg，此剂量常可影响镇痛效果)或阿片类药物外周拮抗剂（甲基纳曲酮0.3mg/kg，不影响镇痛效果）；α受体阻滞剂作用于膀胱括约肌与三角肌中的α受体，发挥抗肾上腺素能神经的作用，抑制胆碱酯酶的生成，作用于膀胱表面平滑肌，促进排尿。抗胆碱酯酶药（如新斯的明）和拟胆碱药（如氯贝胆碱）可通过减少乙酰胆碱破坏及模拟乙酰胆碱的作用来改善尿潴留，但应注意药物不良反应，如心动过缓、呕吐、肌束震颤等。

（3）其他非手术疗法

其他非手术治疗方法还包括限制液体摄入量、定时排尿及盆底肌肉康复疗法等。

2、手术治疗

（1）尿道松解术

适用于抗尿失禁术后顽固性尿急伴或不伴急迫性尿失禁残余尿量持续上升和尿潴留者；间歇性或持续性导尿4～6周后无法自主排尿者；残余尿持续3月者。若患者术前排尿功能正常或体检发现尿道被抬高，则无须另行尿动力学检查。对未达到尿潴留诊断标准但有梗阻症状者，应先行非手术治疗，无效者方可考虑尿道松解术。术后新发尿急或急迫性尿失禁者可通过药物限制液体摄入量、定时排尿和盆底肌肉康复疗法，无效者方可考虑尿道松解术。术后约19%压力性尿失禁复发，与尿道过度活动和（或）内在括约肌缺陷有关，患者术前应被告知尿道松解术引起压力性尿失禁复发的风险。

对尿道松解术无效的患者，多由于尿道与耻骨再次形成了粘连带所致。

（2）骶神经调节

将脉冲发生器植入患者骶孔内，将原本失衡的尿路控制系统的兴奋与抑制重新调节到一个平衡状态，适用于非梗阻性尿潴留。对照评估术前术后残余尿量、膀胱容量及最大尿流率，均有大幅度好转，70%尿潴留患者的每次导尿量减少50%以上，其中58%治愈（无须导尿），患者满意度为100%，但费用昂贵。

日常护理

1、留置尿管护理

（1）定时夹管放尿，遵医嘱予以0.02%呋喃西林行膀胱冲洗，每天更换引流袋1次。

（2）女性病人外阴擦洗，每天2次。

2、间歇性导尿护理

（1）向病人家属说明导尿的目的。

（2）制订饮水计划，控制饮水量2000ml以内

（3）测残余尿量，根据残余尿量、自行排出尿量等决定导尿次数。

（4）间歇导尿开始阶段应每周查尿常规、尿细菌培养及细菌计数1次，以后2～4周1次。

（5）如需长时间做间歇导尿的病人应教会病人或家属操作。

3、膀胱排尿训练

（1）耻骨上区轻叩法

用手指轻叩耻骨上区引起逼尿肌收缩，产生排尿。

（2）屏气法

身体前倾，快速呼吸3次或4次，增加腹压，做1次深吸气，然后屏住呼吸，向下用力作排便动作。

（3）挤压法

指尖部对膀胱进行深部按摩，再将手指握成拳状，置于脐下3cm处，用力向骶尾部加压。

4、外部集尿器

主要用于各种类型的尿失禁，男性病人用阴茎套型集尿装置，女性病人用尿垫，勤更换、勤擦洗。

防治措施