流行病学

刚地弓形虫呈世界性分布，人群普遍易感。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

弓形虫发育过程需要两个宿主，经历无性繁殖和有性繁殖两个世代的交替。猫科动物为终宿主，在终宿主小肠上皮细胞内进行有性生殖，同时也可在肠外其他组织细胞内进行无性增殖，故猫是弓形虫的终宿主兼中间宿主。弓形虫的中间宿主很广泛，包括哺乳动物（猪、羊、狗、牛、鼠、兔），禽类（鸡、鸭、鸽为主）和人，在中间宿主体内弓形虫只能进行无性增殖。其发育阶段有五种不同的形态，即滋养体、包囊、裂殖体、配子体和囊合子。前两者主要见于中间宿主，亦可见于终末宿主。后三者仅见于终末宿主猫的小肠黏膜上皮细胞内。典型滋养体呈香蕉形、新月形或弓形，一端尖，另一端钝圆，（3.5～8）μm×（1.5～4）μm大小，吉姆萨或瑞氏染色胞质呈蓝色，核呈红色，主要见于急性感染期。包囊呈圆形或椭圆形，内含数百至数千个囊殖体，主要出现在慢性感染期。裂殖体及配子体在终末宿主猫的小肠黏膜上皮细胞进行有性繁殖，产生囊合子，通过猫粪排出体外。囊合子需要在外界发育1～2天或更长时间，才具有传染性。囊合子抵抗力较强，在潮湿的土壤里可活数月乃至数年。

肺弓形虫病多为隐性感染，当机体抵抗力降低时可转为活动性，在幼儿、肺结核患者、免疫低下老年患者易形成急、慢性感染，在器官移植、艾滋病患者中可造成致命性机会性感染。孕妇感染弓形虫可能造成胎儿流产或成为婴儿先天视力障碍与畸形的原因。

（二）发病机制

当猫粪内的囊合子或动物肉类中的包囊或假包囊被人吞食后，在肠内逸出子孢子、缓殖子或速殖子，随即侵入肠壁经血或淋巴进入单核-吞噬细胞系统的细胞内寄生，并扩散到全身各组织器官，如脑、淋巴结、肝、心、肺、肌肉等，进入细胞内并发育增殖，形成假包囊，破裂后，速殖子侵入新的组织细胞，主要以内二芽殖法增殖。在免疫功能正常的机体，部分速殖子侵入宿主细胞后，特别是脑、眼、骨骼肌的虫体增殖速度减慢，形成囊壁而成为包囊，包囊在宿主体内可存活数月。数年或更长。当机体免疫功能低下或长期应用免疫抑制剂时，组织内的包囊可破裂，释出缓殖子，进入血流并到其他新的组织细胞形成包囊或假包囊，继续发育增殖、破坏宿主细胞。

症状

取决于原虫感染的时间、部位及机体反应性，弓形虫病分先天性及后天获得性两类。绝大部分病例临床无症状。

后天获得性弓形虫病系指出生后人体经口或接触感染外界猫粪中的卵囊或肉类中的包囊，患者多见于年长儿，病情轻重不一。有症状者分局限性感染及全身性感染两种。局限性者表现为淋巴结炎，以颌下及颈部淋巴结肿大多见，累及肺部者急性期可有上感样症状如头痛、肌痛、干咳等，咳嗽为阵发性，少数咳多量黏液痰或黏液血痰，慢性经过可有类似慢性支气管炎、喘息性支气管炎或支气管哮喘发作的临床表现。全身性感染多见于免疫功能低下者，几乎均是由于播散性弓形虫病累及肺部所致，常为弥漫性肺部炎症，症状严重，可有高热、咳嗽、发绀和呼吸困难，或出现皮疹、淋巴结肿大、脑膜炎症状。

先天性肺弓形虫病多由于母体妊娠晚期急性感染所致。新生儿出生时可出现视网膜脉络膜炎、脑积水、小脑或大脑畸形，抽搐或精神运动障碍，肝脾肿大等表现。若出生后呈带虫状态，则经过数周至数月后逐渐出现症状，以神经系统异常为主，表现为视网膜脉络膜炎、斜视、失眠、癫痫、精神运动或智力迟钝或伴发肺炎。

体格检查肺部可闻及干、湿啰音，可有皮疹，肝、脾、淋巴结肿大。

并发症

实验室检查

1、血、生化检查

血常规可正常或伴有轻度白细胞升高或轻度贫血，在HIV感染者中，血LDH常升高并大于600U/L。

2、病原学检测

直接光镜检查：痰液、支气管肺泡灌洗液、血液、尿液等其他体液，以及淋巴结、肺组织、肌组织或其他活组织等标本可采用直接涂片或印片。

3、血清免疫学检查

（1）染色试验

染色试验是诊断弓形虫病的一种经典方法，具有高度的特异性和敏感性。当将活弓形虫滋养体与正常血清混合，在37℃孵育1小时后，大多数虫体失去原有的新月形特征，而变为圆形或椭圆形，此时若用碱性亚甲蓝染色则胞质深染。相反，当将虫体与免疫血清和补体混合时，则仍保持原有形态，对碱性亚甲蓝也不着色。镜下计数100个弓形虫速殖子，统计着色和不着色速殖子比例数。以50%虫体不着色的血清稀释度为该份受试血清的最高稀释度。以血清稀释度1:8阳性者判断为隐性感染；1:125阳性者为活动性感染；1:1024及以上阳性者为急性感染。

（2）间接血凝试验（IHA）

1:64表示过去感染，1:256表示新近感染，1:1024表示活动感染。

（3）间接免疫荧光抗体试验（IFA）

1:64表示过去感染，1:256表示新近感染，1:1024表示活动感染。

（4）酶联免疫吸附试验（ELISA）

用于检测宿主的特异循环抗体或抗原，已有多种改良法广泛用于早期急性感染和先天性弓形虫病的诊断。目前临床上多采用同时检测IgM、IgG。

（5）免疫酶染色试验（IEST）

效果与IFA相似，用一般光学显微镜观察，便于基层推广应用。

诊断要点

有与猫、狗等宠物、家畜密切接触史，患者免疫功能低下，有发热、呼吸道症状或伴神经系统症状。X线胸片见肺部结节、斑片浸润或两肺弥漫性渗出影，需考虑弓形虫感染可能，血液、体液活组织病理检查找到弓形虫虫体即可确诊。由于弓形虫检测阳性率较低，弓形虫IgG、IgM检测有助于帮助判断病情和诊断。

鉴别诊断

1、先天性弓形虫病应与巨细胞病毒感染、新生儿溶血症等鉴别。

2、后天获得性感染应与传染性单核细胞增多症及各种发热性疾病鉴别。

3、免疫抑制患者需要与伊氏肺孢子菌鉴别。

治疗

（一）治疗

1、非AIDS患者

（1）磺胺嘧啶和乙胺嘧啶

均可干扰弓形虫体内的叶酸代谢，从而抑制弓形虫滋养体的分裂繁殖，但对包囊无效。两药均可通过血脑屏障，故对潜在或症状性弓形虫脑膜炎均有肯定效果。两药常联合使用亦可单独应用。磺胺嘧啶80mg/（kg·d），分3～4次口服，首剂加倍，15天为1疗程（或+复方磺胺甲噁唑2片，每日2次，首剂加倍，15天为1疗程）。乙胺嘧啶25mg每日2次，首剂加倍，15天为1疗程。服用乙胺嘧啶时需要肌肉注射亚叶酸钙，成人10mg/d，以减轻乙胺嘧啶对骨髓的抑制作用。

（2）乙酰螺旋霉素

3～4g/d，分3次口服，20天为1疗程，可与磺胺类药物联合应用，用法同上。

（3）阿奇霉素

5mg/（kg·d），首剂加倍，10天为1疗程，可与磺胺类药物联合应用，用法同上。

（4）克林霉素

10～30mg/（kg·d），分3次口服，10～15天为1疗程，可与磺胺类药物联合应用，用法同上。

2、AIDS患者

急性期疗程加倍，病情控制后以磺胺嘧啶500mg每日4次口服，联合乙胺嘧啶25mg每日1次口服，终生维持。

（二）预后

预后不良，尤其免疫功能低下者预后更差。

日常护理

1、最好不要养猫、狗等宠物。

2、接触完小动物要记得洗手、消毒。

3、多吃新鲜的水果和蔬菜等，补充营养物质，提高免疫力。

4、多与患者沟通，使患者保持心情愉快，利于病情恢复。

5、对于药物治疗的患者，要注意观察是否有药物的不良反应。

防治措施

注意饮食卫生，肉类要充分煮熟，同时预防熟食污染。注意宠物卫生，每天清除猫粪，处理猫粪后要用肥皂认真洗手。