流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

急性暴发性结肠炎及其并发症可能是由于溃疡性结肠炎、克罗恩病或感染性结肠炎引起，并且急性暴发性结肠炎在溃疡性结肠炎中更常见。由沙门菌属或巨细胞病毒（HIV阳性病人常见）引起的腹泻，可加速先前静息状态疾病发作为暴发性结肠炎。近期药物治疗的中断或既往抗生素的应用易患暴发性结肠炎。

症状

暴发性结肠炎发生时通常没有既往肠道病变史。暴发性结肠炎的特征是突然发生的血性腹泻、里急后重、尿急、腹部绞痛和明显的食欲减退。病人迅速出现无力、脱水和休克，并常合并有低钠血症、低钾血症和低蛋白血症。通常会出现发热、心动过速、腹部压痛或结肠炎的肠外征象，如特异性虹膜炎、脓皮病、结节性红斑和关节炎。腹痛提示即将发生穿孔，而腹胀则提示结肠可能开始膨胀。

并发症

结肠破裂穿孔、中毒性结肠扩张是暴发性结肠炎的严重并发症。

实验室检查

诊断要点

根据病史和临床表现，不明原因第一次出现血性腹泻的病人在证实为其他疾病以前都必须考虑有暴发性结肠炎的可能。目前多参照Truelove和Witts在1995年提出的暴发性结肠炎标准：每天6次以上的脓血便、体温高于37.5℃、心率大于90次/分、血红蛋白低于105g/L和血沉大于30mm/h。

鉴别诊断

1、本病需与感染性结肠炎（尤其是沙门菌、弯曲杆菌、志贺杆菌、致病性大肠埃希菌和艰难梭状芽胞杆菌）进行鉴别，大便培养有助于鉴别。

2、对于有免疫抑制病史的病人应检查排除由巨细胞病毒、疱疹病毒、衣原体和隐孢子虫引起的结肠炎和严重腹泻。

3、如果病人曾到过疫区应检查排除阿米巴虫性结肠炎。

治疗

1、一般治疗

必须强制性住院以明确诊断、监测病情发展，在内外科共同治疗下监测综合治疗的反应。最初的处理是按标准进程建立基础的临床实验和放射学的参数，给予病人静脉补液，禁食，或仅给予少量饮水，必要时给予输血。一旦乙状结肠镜检诊断明确就给予类固醇激素经静脉内及直肠内给药。

2、类固醇激素

对于还没有接受口服类固醇药物治疗的病人给予ACTH优于氢化可的松。如果出现呕吐或口服后效果欠佳，可给予静脉给药。静脉使用类固醇激素治疗的时间主要取决于临床治疗的反应。存在穿孔、感染和营养状况日益下降的风险，建议行为期5天的类固醇激素疗法，没有疗效的病人行结肠切除术。如果出现并发症，如毒性扩张或即将发生的穿孔等就必须尽快手术干预。因为结肠穿孔的征象常被掩盖，故超过5天类固醇激素治疗的病人仍然有血性腹泻提示没有临床疗效且可能有穿孔的危险。也有提出给予7～10天以上的类固醇激素治疗或者联合环孢素治疗疗效不理想时，可考虑手术治疗。

给予高剂量类固醇激素、补液、卧床和肠道闲置等治疗，对于排便次数＜8次/24h、体温消退、脉率＜80次/分、停止便血的70%的病人可以获得较好的疗效。在这种情况下，应该将类固醇激素治疗从静脉给药途径改为口服给药并逐渐开始经口进食。

3、环孢素

对于强化药物治疗反应缓慢但又没有必要立即行手术的病人，可以给予4mg/kg的环孢素经静脉持续输注。环孢素可以通过静脉、口服及灌肠给药。但是对重症溃疡性结肠炎病人首选静脉给药。静脉给药时结肠组织内药物浓度比口服给药大10倍。

重症溃疡性结肠炎及对类固醇激素治疗抵抗的病人静脉内给予环孢素可获益。由于环孢素可能会有严重的副作用，所以治疗时需要密切监测。最常见的是恶心、呕吐，感觉异常和惊厥在低胆固醇血症和低镁血症病人中较常见。其他副作用包括血压升高、中毒性肾损害，增加了感染和术后血栓栓塞的发生率。因此应该常规监测环孢素水平。如果病人对每天4mg/kg的环孢素静脉给药有反应，可以改为每天5mg/kg的口服治疗。如果症状持续，大多数临床医生在3～4个月的环孢素治疗后停用或改为硫唑嘌呤或6-巯嘌呤治疗。一般不建议环孢素长期给药治疗。

4、中毒性巨结肠的外科治疗

一旦诊断为中毒性巨结肠，积极的内科治疗和紧急外科会诊几乎应同时进行。适当及时的内科治疗为术前做好准备。内科治疗应包括禁食、水，置入胃管和膀胱留置导尿，建立静脉输液通道。停用所有麻醉剂类、鸦片类以及抗胆碱酯类药物。暂停以前使用的抗生素并启用广谱抗生素。立即静脉内使用一定量的皮质醇激素，并开始进行抗应激性溃疡和深静脉血栓的治疗。每日检查血电解质和排腹部X线平片以了解病情的进展。

经过48～72h积极治疗后，若病人症状无明显改善，或病人出现持续发热、全身中毒症状、大量便血和需持续输血，以及有肠穿孔体征等应立即进行手术治疗。当发展至中毒性巨结肠扩张（TMC）阶段时病人全身情况往往极差，通常又正在接受大剂量激素或免疫抑制剂治疗，病人对手术的耐受性极低，手术风险极高。因此，选择手术方式正确与否决定着病人的安危。

（1）回肠及结肠造口术：之前最常用的术式是单纯回肠造口术。然而，尽管回肠造口使肠液转流，减轻了结肠的负荷和刺激，但仍不可能避免极度扩张的结肠发生穿孔，也不能减轻病人全身中毒症状，单纯回肠造口的手术死亡率高达63%。为此，有学者采用结肠和回肠双造口来取代单纯回肠造口。但是极度扩张的结肠和及其脆弱的肠壁致术中极易撕破结肠。

（2）全结肠或次结肠切除+回肠造口术：该手术最大优点是由于切除了绝大部分患病结肠，从根本上避免了肠穿孔、腹膜炎和败血症等对病人的威胁。且由于剩下不多的直肠病灶较易通过内科治疗而得到控制，病人的全身状况在半年内科得到较快康复，为以后直肠切除和肠道重建创造了有利条件。

（3）重建性结肠直肠切除加回肠贮袋-肛管吻合术加回肠襻式造口术（RP-IPAA）：该术式可恢复肠道的连续性，避免永久性人工肛门，明显提高术后生活质量。但是，对病情十分危重的中毒性巨结肠病人而言，假如直接选用这种手术创伤大、操作复杂繁琐及耗时较长的术式，其结果可能会带来巨大的手术风险和很高的术后并发症。为了降低手术风险和提高手术成功率，中毒性巨结肠通常需先经历前期的全结肠或次全结肠切除术+回肠造口术，然后再接受此手术。然而，随着手术技术和围手术期处理经验的提高，近年也有不少学者直接采用RP-IPAA治疗中毒性巨结肠，并取得了较好疗效。

日常护理

1、心理护理

患者常因疾病的强烈不适症状，导致出现恐惧、不安烦躁等不良情绪，家属要关注患者的心理变化，及时给予关心和安慰，平复情绪，鼓励患者正确面对疾病。患者也可通过与医生进行交流，了解疾病的病因和治疗方法，树立治疗信心，积极配合治疗。

2、生活管理

（1）营造舒适、安静、放松的生活环境，定期开窗通风，保持室内适宜的温、湿度；

（2）注意气候变化，随时增减衣服，避免受凉；

（3）注意卧床休息，避免劳累，保证充足睡眠，养成良好生活习惯；

（4）手术患者术后注意切口卫生，保持局部干燥、清洁，避免感染。

3、用药护理

严格遵循医嘱用药，定时、定量用药，了解药物的正确用法、用量、疗程和不良反应，一旦发生不适表现，要及时告知医生，以便及时进行相关处理。

4、病情监测

本病病情危机，因此要注意监测患者的生命体征，如意识、体温、血压、脉搏、心率等，观察的不适症状有无减轻，有无其他异常表现，一旦出现患者不适症状加重甚至休克，要及时就医进行治疗，避免不良后果的发生。

5、复诊须知

遵循医嘱，定期复查，如有不适及时就医诊治。

防治措施