流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

根尖周炎的最主要的病因是细菌感染，常常继发于牙髓组织的感染坏死，牙髓的感染通过根尖孔，作用于根尖周组织，引起根尖周病，患牙多有龋坏、非龋性牙体硬组织疾病，其次是创伤、化学刺激和免疫学因素。目前认为，一些厌氧菌是根尖周炎的主要致病菌。老年人牙齿的不均匀磨损出现陡尖，长期慢性的咬合创伤会引起根尖周组织疾病。医源性因素则是在治疗牙髓炎过程中牙髓失活药物剂量过大或封药时间过长造成化学性根尖周炎。

症状

根尖周炎可分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎。急性根尖周炎分为急性浆液性根尖周炎和急性化脓性根尖周炎。

1、急性浆液性根尖周炎

根尖部根周膜充血、组织水肿、浆液渗出，根尖部根周膜间隙压力增高，患者感觉患牙有浮起感、伸长感、木胀感；此时咬紧患牙，咬合压力会将血管中的血液暂时挤走，根尖周膜间隙压力减小，患者反而感觉不适感减轻。但是很快随着病情发展，渗出物增多，浮起感、不适感加重，患牙感觉疼痛，影响进食，血管由充血变成淤血，咬合压力不但不能将淤血挤出，反而加重对根尖周组织的压力，刺激根尖周膜的神经，此时患者不敢咬合。

2、急性化脓性根尖周炎

如果不治疗，渗出物进一步增加、聚集，病变继续发展则进入化脓期，此时，称为急性化脓性根尖周炎。急性化脓性根尖周炎根据脓液所在的部位分为三个阶段。

（1）根尖脓肿阶段

根尖脓肿是化脓性炎症局限于根尖周组织，患者的主要症状为患牙持续性搏动性跳痛。自觉牙齿明显伸长，不敢咬合。患牙叩痛明显。用手指触压患牙唇、舌黏膜也可引起疼痛，患者能明确指出患牙部位。

（2）骨膜下脓肿阶段

骨膜下脓肿由于脓液穿过牙槽骨壁汇聚于骨膜下，疼痛剧烈，疼痛范围扩大，患牙根尖部黏膜红肿、有明显扪痛，深部有波动感，相应的面部皮肤呈反应性水肿，引流区淋巴结肿大、压痛。病情发展到这个阶段，疼痛多已持续3～5日，影响进食及睡眠，有全身疾病的老年人，表现精神疲惫，伴有全身症状，体温升高，白细胞计数增多，引流区淋巴结肿大并压痛。若全身症状加重，则应高度警惕，防止发生颌骨骨髓炎和败血症等严重并发症。

（3）黏膜下脓肿阶段

黏膜下脓肿是指脓液突破骨膜汇聚于黏膜下。这时由于压力的减轻，自觉症状有所缓解。患牙叩痛减轻，临床检查可见黏膜移行沟变浅，可触及波动感。脓肿破溃后，黏膜可见窦道。

3、慢性根尖周炎

可由急性根尖周炎在脓液引流后，又未得到彻底治疗转化而来，也可由慢性牙髓炎缓慢发张而来。慢性根尖周炎大多无明显症状。有些病例仅在咀嚼时有不适感或轻微疼痛；有些病例有反复肿胀史，在牙龈或皮肤出现感染的窦道或皮瘘；也有些无任何不适症状，接受口腔检查时才被发现。根据其病理变化及X线片上透射影的不同表现，可分四种：根尖肉芽肿，慢性根尖脓肿、根尖周囊肿和致密性骨炎。慢性根尖周炎常造成根尖部牙槽骨不同程度的破坏，如未及时治疗可能成为感染病灶，引起身体远隔脏器的疾病。慢性根尖周炎应与引起颌骨内根尖周围病损的其他疾病鉴别。

并发症

本病可并发颌骨骨髓炎和败血症等严重并发症。

实验室检查

诊断要点

1、患牙常有牙髓炎病史。

2、疼痛的特点为自发性、持续性，剧烈性的跳痛和咬合痛。

3、患牙叩痛明显，根尖部黏膜红肿及压痛，牙隨活力测验为死髓。

4、X线片显示慢性根尖周炎患牙根尖有X线透射区。

5、牙龈或皮肤出现感染的窦道。

6、引流区淋巴结肿大，压痛。可伴有全身症状、体温升高、白细胞计数增加等。

鉴别诊断

需要对根尖周病本身进行鉴别，包括根尖脓肿、根尖肉芽肿及根尖周囊肿的鉴别。诊断除了根据病史和检查特征外，主要依靠X线。

1、脓肿型

在X线片上显示根尖投射区边界不清楚，形状不规则，投射区周围骨质疏松呈云雾状。

2、肉芽肿型

在X线片上的特点是根尖部有一圆形或椭圆投射区，边界清晰，周围骨质正常或致密，病变范围较小。

3、囊肿型

在X线片上可见较大的圆形投射区，边界清楚，周围骨质致密呈清楚的阻射白线。

治疗

（一）治疗

急性化脓性根尖周炎的治疗原则是消炎止痛，症状缓解后采用根管治疗。急性化脓性根尖周炎的疼痛是炎症时根尖的压力增大产生的，只有减轻压力才能减轻疼痛。采用引流的方法，打开髓腔和根管，穿通根尖孔，使根尖渗出物和脓液得到引流，如急性化脓性根尖周炎至骨膜下或黏膜下应脓肿切开引流，减少压力，缓解疼痛。在口腔局部处理的同时，应全身给予抗生素及止痛药。老年人还要对全身系统疾病进行治疗。根尖周炎的治疗比牙髓炎治疗更难，此时牙髓多已坏死，细菌感染不仅局限在牙髓组织内，还扩散到根管壁及根尖周组织。根尖周组织炎症不经过完善的牙髓治疗，病原刺激物不根除，已破坏的根尖周组织不可能恢复正常，根管治疗术是治疗根尖周病的最有效方法。根尖周炎的治疗包括根管治疗、根尖周炎的手术治疗和拔牙术。

1、根管治疗

根管治疗术是通过根管清创化学和机械预备彻底除去根管内感染源，并对根管系统严密充填以促进根尖周病变的愈合。根管治疗包括根管机械和化学预备，根管封药及根管充填。根管治疗术后，根管系统被严密封闭，根尖周组织的炎症可以逐渐愈合。但是，老年人患有糖尿病、免疫系统疾病等全身疾病会使根尖病变的愈合减慢。

老年人根管治疗有其特殊性，其治疗的困难程度比年轻人大。因为随着年龄的增长，老年人根管内继发性牙本质沉积于管壁越来越多，使根管狭窄，部分或全部根管钙化闭锁。老年人的复杂根管可进行口腔锥形术CT扫描，显示根管的复杂形态。可在显微镜放大的视野下配合根管超声寻找和疏通根管，运用机用镍钛根管预备器械和热牙胶垂直充填技术等，提高老年人根管治疗的效率和成功率。有的老年人由于患有全身疾病常常难以承受长时间的椅位治疗，复杂的根管治疗可以分次进行。

2、根尖周炎的手术治疗

部分通过根管治的患牙，病变持续不愈合，可以进行根尖手术，去除病变的骨组织和肉芽组织，截除部分牙根，并用生物相容性好的材料将牙根管严密封闭，以促进骨病损的愈合。此外，还可以通过牙半切除术或截根术拔除患牙根尖病变严重不能治愈的牙根通过完善的根管治疗保留剩余牙根，从而达到保留患牙的目的。

3、拔牙术

根尖病变过大和（或）患者合并有其他疾病，经治疗仍不能治愈者，或可疑为病灶牙，不宜保留，应考虑拔除。

（二）预后

随着医学技术的发展，根管治疗的临床成功率也在提高，但是无论牙髓炎还是根尖周炎的根管治疗成功率都不能达到全部治愈，根尖周炎治疗成功率甚至更低。因此，对于牙病要早发现、早治疗，防止牙髓或根尖周炎症的发生，对于出现根尖周炎的患牙，要积极治疗，尽量保存患牙。

日常护理

1、心理护理

关心体贴患者，耐心向患者解释病情及治疗情况。介绍本病相关知识和坚持治疗的重要性，增强患者对治疗的信心。

2、休息与饮食

（1）注意休息，发热者卧床。

（2）饮食宜清淡，细软流质或半流质。禁食刺激性食物。

3、治疗护理

（1）急性期

急性期应首先缓解疼痛，控制炎症，护士配合医生进行以下操作。

①开髓减压是治疗急性根尖周炎的首要措施。医师打开髓腔，拔除根髓，疏通根管使根尖周渗出物通过根尖孔向根管引流，达到止痛、防止炎症扩散的目的。护士备齐所需物品，医师开放髓腔，拔除根髓后，护士抽吸3%双氧水及生理盐水供冲洗髓腔，并备樟脑酚棉球或棉捻供医生置入开髓洞内引流。

②脓肿切开

对急性根尖周脓肿，应切开排脓。护士备齐所需药品及器械，并协助医生操作。

③告知患者按时复诊，按医嘱服用抗生素、镇痛剂等药物，并保持口腔卫生。

（2）慢性期

急性炎症消退后，必须采取根除病原的治疗方法，主要有根管治疗和塑化治疗。

①根管治疗

是通过彻底清除根管内的坏死物质，进行适当消毒，充填密封根管，达到治疗和预防根尖周病、保留患牙的目的。

②塑化治疗

是将处于液态未聚合的塑化剂导入根管内，树脂聚合后将根管系统内残余的感染物质及残髓组织包埋，凝聚变为无害物质并严密封闭根管，以达到消除病原、治疗和预防根尖周病、保留患牙的目的。

4、健康教育

（1）向患者宣传根尖周病的发病原因及危害，提高患者对牙病的预防意识。

（2）进行各项治疗时，让患者了解治疗步骤及目的，取得患者的合作。

（3）嘱患者按时复诊，坚持完成治疗，以达到治疗的最佳效果。

防治措施