流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、致病菌

葡萄球菌广泛分布于自然界、空气、水、土壤以及人和动物的皮肤与外界相通的腔道中。菌体呈球形，直径约为0.8～1μm，细菌排列呈葡萄串状，革兰氏染色阳性。细菌无鞭毛，缺乏运动能力，不形成芽胞。根据色素、生化反应等不同，分为金黄色葡萄球菌和以表皮葡萄球菌为代表的凝固酶阴性葡萄球菌。前者可产生毒素及血浆凝固酶，故其毒力最强；后者毒性较少、不产生血浆凝固酶，一般不致病，但近年来已成为眼科感染的重要条件致病菌之一。

近年来，随着抗菌药的广泛使用，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌的耐药性问题变得日益严重，细菌通过诱导产生青霉素结合蛋白、β-内酰胺酶等机制产生对多种抗菌药物的耐药性。前者称为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），后者称为耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）。

此外，位于前部睑缘的葡萄球菌常伴有超敏反应（Ⅲ型），可引起边缘性角膜炎的发生。

2、危险因素

同肺炎链球菌性角膜炎，一般有外伤或其他眼表病病史（如干眼症、病毒性角膜炎等）。MRSA和MRSE引起的角膜炎多见于糖尿病、特发性皮炎及免疫功能不全的患者，也是术后眼内炎的致病菌之一。

症状

1、金黄色葡萄球菌性角膜炎

（1）是一种急性化脓性角膜溃疡，临床上与肺炎链球菌所引起的匐行性角膜溃疡非常相似。

（2）具有革兰阳性球菌典型的局限性圆形灰白色溃疡，边缘清楚，偶尔周围有小的卫星病灶形成，一般溃疡比较表浅，很少波及全角膜及伴有前房积脓。进展较肺炎球菌性角膜炎缓慢。

2、表皮葡萄球菌性角膜炎

又称凝固酶阴性葡萄球菌性角膜炎。

（1）是一种医源性角膜感染病，多发生于眼局部免疫功能障碍的个体，如糖尿病、变应性皮肤炎、长期滴用肾上腺皮质激素及眼科手术后的患者。

（2）发病缓慢，临床表现轻微，病变一般较局限，溃疡范围小而表浅，与金黄色葡萄球菌性角膜炎相比，前房反应较轻。很少引起严重角膜溃疡及穿孔。

3、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌性角膜炎（MRSA角膜炎）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌性角膜炎（MRSE角膜炎）

（1）近年来由于广泛使用抗生素，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌逐年增多，80%～90%的金黄色葡萄球菌可产生青霉素酶，使青霉素G水解失活。几乎对每种抗生素均可产生耐药性，对磺胺类及氨苄青霉素耐药者占95%～100%；对氯霉素占64%～71.4%；对四环素占36%～40%。

（2）MRSA或MRSE角膜炎：其临床表现与金黄色葡萄球菌所致的角膜炎相同，多为机会感染，常发生于免疫功能低下的患者，如早产儿或全身应用化疗后发生；眼部免疫功能低下者，如眼内手术（角膜移植术、白内障术等）后、眼外伤、干眼症、佩戴角膜接触镜等。

4、葡萄球菌边缘性角膜炎

又叫葡萄球菌边缘性角膜浸润。

（1）多发生于葡萄球菌性眼睑结膜炎患者，是葡萄球菌外毒素引起的一种Ⅲ型变态反应（免疫复合物型）。

（2）中年女性较多见，时轻时重，反复发作，常伴有结膜充血及异物感。

（3）浸润病灶多位于边缘部2、4、8、10点处（即眼睑与角膜交叉处，该处免疫复合体容易沉积）、呈灰白色孤立的圆形、串珠形或弧形浸润，位于上皮下及浅基质层。病灶与角膜缘之间有一透明区。反复发作后，周边部可有浅层血管翳长入浸润灶。很少引起角膜溃疡发生。

并发症

本病可并发睑缘炎及角膜血管翳。

实验室检查

1、病灶刮片检查

可对本病进行快速诊断，用小铲刮取溃疡底部和边缘做涂片，甲醇或95%乙醇固定5～10min，然后做革兰染色，紫染细菌为革兰阳性菌，并根据对细菌形态学的观察，初步认定病原菌的种类。

2、细菌培养

该病最终确诊，必须通过细菌培养才能确定。

诊断要点

根据病史、典型的临床表现结合病灶刮片和细菌培养即可做出诊断。

鉴别诊断

1、感染性角膜炎或溃疡

葡萄球菌边缘性角膜炎出现溃疡时，容易与感染性角膜炎或溃疡混淆。然而，前者的角膜基质浸润与角膜缘之间有一透明间隔区，前房安静；后者通常有中度到重度的前房炎症反应，角膜基质的浸润可以扩展到角膜缘。

2、蚕蚀性角膜溃疡

金黄色葡萄球菌性角膜炎出现角膜溃疡时与蚕蚀性角膜溃疡有相似之处。①蚕蚀性角膜溃疡一般疼痛非常剧烈，而金黄色葡萄球菌性角膜炎的眼痛较轻；②蚕蚀性角膜溃疡的溃疡与角膜缘相连，而金黄色葡萄球菌性角膜炎与角膜缘之间有一透明间隔区；③金黄色葡萄球菌性角膜炎的预后良好，蚕蚀性角膜溃疡的病变严重且为进行性；④金黄色葡萄球菌性角膜炎对皮质类固醇眼药水治疗的反应好，而蚕蚀性角膜溃疡通常需要全身应用免疫抑制药或手术来控制角膜炎症和溃疡。

3、胶原血管性疾病引起的周边性角膜溃疡

两者角膜溃疡相似，但金黄色葡萄球菌性角膜炎多伴有睑缘炎，而胶原血管性疾病引起的周边性角膜溃疡可以查到全身胶原血管性疾病。

治疗

1、葡萄球菌性角膜炎

一般采用头孢菌素类（0.5%头孢甲肟），青霉素类（1%磺苄西林，SBPC），或氟喹诺酮类（0.3%氧氟沙星）滴眼液频繁滴眼。特别注意表皮葡萄球菌性角膜炎，对于氨基糖苷类药物治疗效果较差。

2、MRSA角膜炎或MRSE角膜炎

可采用米诺环素和头孢美唑进行治疗。近年来文献推荐采用5%万古霉素溶于磷酸盐作缓冲的人工泪液中频繁滴眼，或25mg结膜下注射，每日一次。同时每日两次口服，每次1g，对早期病例有较好疗效。

3、葡萄球菌性边缘角膜炎

主要采用肾上腺皮质激素0.1%氟米龙和1%磺苄西林或0.3%氧氟沙星眼液交替滴眼，一般1周左右即可明显好转；重度患者除清洁眼睑缘外，还应联合结膜下注射或口服肾上腺皮质激素。

4、药物治疗

不能控制病情发展或病变迁延不愈，有穿孔倾向者，应早期施行治疗性角膜移植术。

日常护理

1、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

2、饮食护理

清淡饮食，禁食辛辣刺激食物，多吃新鲜水果蔬菜。

3、生活管理

（1）休息与锻炼

注意不要用眼过度，充分休息，加强体育锻炼，增强机体抵抗力。

（2）注意卫生

养成良好的卫生习惯，勤洗手，不用脏手揉眼，毛巾、脸盆等生活用品专用，煮沸消毒。滴眼液应一人一眼一药，避免双眼交叉感染。急性期应进行隔离，患者的物品应单独使用。

（3）生活环境

患者提供安静、舒适的环境，适当遮光，减少眼受光线刺激。患者可戴有色镜或遮盖眼垫，以保护溃疡面，避免光线刺激，减轻畏光、流泪症状。

4、疾病护理

（1）缓解疼痛

转移注意力，了解促进睡眠的自我护理方法，如睡前热水泡脚、喝热牛奶、听轻音乐等，避免情绪波动。

（2）促进炎症吸收

角膜炎早期，可用50℃热湿毛巾进行患眼局部热敷，促进局部血液循环，减轻刺激症状，促进炎症吸收。一旦出现前房积脓禁用热敷，避免感染扩散。

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施