鼻眶筛区骨折（naso-orbital-ethmoidfracture）以前又称筛骨骨折、鼻眶骨折、鼻筛骨折等。1985年Gruss和1988年Paskert将其正式定义为同时涉及鼻、眶、筛区的骨折。这种骨折可以单独发生，也可以伴随颅面其他骨折同时发生，临床以后者多见。NOE骨折所破坏的解部剖结构包括鼻骨、眼眶内下壁、额窦、筛窦、前底、梨状孔边缘，由于解剖结构复杂，且与眶、颅等重要结构比部，所以一直是面中部骨折中最难处理的骨折类型之一。

流行病学

根据北京大学口腔医学院鼻眶筛区骨折170例临床资料分析，鼻眶筛区骨折的发生以男性居多，占80%以上，高发年龄段为30～35岁。

临床类型和分类

1、鼻眶筛区骨折大致可分为两类。

第一类为套叠性（或嵌入性）骨折，鼻骨和上颌骨额鼻突的中央部分成为一整体折断并向后移位。此型损伤时，内眦韧带完整。

第二类型骨折更为常见，鼻骨及其外侧骨粉碎骨折，各自向后移位，不成为一整体，并向外侧方移位。内眦韧带撕脱或撕裂，形成外伤性眦间增宽；常有泪囊损伤。

2、Markowitz（1991）根据内眦韧带及其所附着的中央骨段的损伤情况将NOE骨折分为3型：

Ⅰ型：中央骨段整块骨折，无移位或轻度移位，内眦韧带未发生剥离。治疗以解剖复位为主，骨片用微型接骨板固定。

Ⅱ型：中央骨段部分粉碎、移位，但内眦韧带未从骨片上分离，骨折粉碎区在内眦韧带附着

外，骨折经复位后可以用接骨板固定。

Ⅲ型：中央骨段粉碎，粉碎区波及内眦韧带附着区，内眦韧带发生剥离。中央骨段需要植骨

重建，内眦韧带需要重新附着。

病因与发病机制

（一）病因

致伤原因主要为车祸，占67%，其次为暴力伤，占22%。

（二）发病机制

眶内侧壁薄而弱。薄的泪骨和筛骨纸板易发生骨折。在纸板上缘，沿额筛缝分布的为前、后筛孔。额筛缝表示筛板的颅内水平。前筛孔有鼻睫神经及前筛动脉通过。后筛孔有后筛神经及血管通过。骨折并向后移位时可撕断血管，引起眶内血肿。眶内侧壁后部为蝶骨体，视神经由此穿出。此部位骨的损伤可累及视神经而致失明。

两眶间的区域也称眶间间隙，位于颅前窝底部筛板下方。此间隙内，有两筛骨迷路，每侧一个，在筛骨垂直板两侧，前宽后窄。其上方为筛板，侧方为眶内侧壁。眶间间隙被筛骨垂直板及鼻中隔中分为二，后界为蝶骨的前面；前界为上颌骨额突、鼻骨、额骨鼻突。

眶间间隙除含蜂窝状的筛窦外，还有上鼻甲和中鼻甲、筛骨垂直板（形成鼻中隔后上部）。由前方而来的冲击力量如能使此间隙前方坚强的骨折断，向后即是抗力很弱并薄的筛骨迷路，故甚易被累及。额窦通过鼻额管引流至前筛窦，再引流至中鼻道。眶间间隙的顶为筛板，常在此区骨折中被累及，并产生脑脊液漏。

症状

NOE骨折急性期表现为鼻出血、鼻背和眶周淤斑，眶周和结膜下出血。后期可发现眦距增宽、内眦角圆饨、鼻梁塌陷、眼球移位等畸形和各种功能障碍。当伴发颅底骨折时，可以发生颅腔积气、脑脊液漏。

1、功能障碍：鼻眶筛区骨折所造成的功能损伤及其发生率为：脑脊液鼻漏24%，鼻堵20%，嗅觉丧失11%，嗅觉减弱12%，上睑下垂9%，眼球运动受限24%，复视38%，视力下降22%，溢泪26%，眶下区麻木26%，眼球摘除8.0%。

2、畸形：NOE骨折后可以继发鼻畸形、内眦和睑裂畸形，以及眼球移位畸形。

（1）鼻畸形：鼻畸形分4种：鼻支架两侧塌陷，鼻梁外展宽平，鼻尖上翘，即鞍鼻畸形，发生率为53.5%；鼻支架一侧塌陷，鼻梁的高度和中线基本正常，这种畸形应为矢向力作用于鼻侧方所致，多合并一侧上颌骨骨折，发生率为27.9%；鼻支架一侧塌陷，一侧降起，鼻梁高度变化不大，鼻梁中线扭曲或偏斜，鼻梁呈“C”或“S”形，发生率为11.6%；鼻支架外形尚存在，整体后移，鼻额角增大，这种畸形合并于LeFortⅡ或LeFortⅢ型骨折，发生率为7.0%。

（2）内眦和睑裂畸形：内眦角及睑裂的正常形态由内眦韧带附着于中心骨段得以维持，除了内眦韧带撕脱外，鼻畸形和内眦角及睑裂畸形密切相关，与鼻畸形相对应，内眦及睑裂畸形有以下几种：内眦角向外或外下移位，内眦角圆钝，睑裂变短，可形成内眦赘皮；内眦角向后移位，也可向外、内、下等方向移位，两侧内毗窝深度不一致，两侧内眦角在水平方向上存在差异；内眦角多向后内移位，睑裂相应拉长，内眦窝变深：内眦角向后移位，眦角变锐，睑裂拉长，内眦窝变深；内眦带被锐利的骨折片离断或从骨面撕脱，内眦角向前外浮出，内眦窝变浅，眦距增宽、眦角圆钝畸形。

（3）眼球移位畸形：眼球移位畸形主要由眶壁骨折，眶腔扩大，眶内容物疝出所致。主要表现为眼球内陷、眼球下陷、眼球内下陷，少数眼球突出。

并发症

1、NOE骨折因延误治疗或初期治疗不当或创伤过于严重常常继发各种畸形，如眦距增宽、鼻梁塌陷、眼球内陷、泪道堵塞，局部软组织畸形等。国内报道约60%以上的病例需二期整复。

治疗面中部骨折继发畸形首先要重建面骨三维结构，其次才是鼻眶筛区的精细矫治。要掌握先骨组织，后软组织的原则，二者要分期手术。对于NOE骨折继发畸形，为了使附着内眦韧带的骨块复位，可采用眶内截骨术，骨块向内、向上、向后移动，单侧眦距过宽的矫治以正常侧为参照移动骨块，双侧眦距过宽的矫治要与鼻支架重建结合，以伤前面相、标准测量值为参考，确定眶间距与鼻梁高度的三维比例关系。单纯内眦韧带悬吊往往效果不佳。总的看来，NOE骨折后期，由于软组织挛缩、内眦区瘢痕、骨折错位愈合使二期整复难度增大，手术很难达到十分理想的效果。

2、鼻畸形是NOE骨折最常见的继发畸形之一。鼻成形所用供骨源可以是颅骨外板，也可以是肋骨，还可以选用Medpor材料等。将植骨块修成冲浪板形状，由中间向两头逐渐变尖，宽度要与患者的面宽协调，长度由黄金分割点（两侧内眦连线与中线交点，再与眉间点连线的中点）至鼻尖区。用颅骨外板隆鼻适用于冠状瓣入路，颅骨外板用螺钉直接固定在额骨骨基上。用肋骨移植适用于鼻孔内缘M形切口人路，仅做缝合固定即可。在鼻骨性支架修复过程中，要注意内眦窝软组织的复位，以减少内眦区水肿或血肿，使软组织尽量贴合于骨面，以维持内眦窝形态。

3、NOE骨折中，约10%的患者伤及泪道系统，造成泪道堵塞和溢泪症状。骨管外的泪道前方有内眦韧带保护，故泪道阻塞多发生于骨性鼻泪管内。泪道阻塞后可以出现溢泪、泪囊炎、泪囊黏液囊肿或脓肿等。根据泪囊造影，行泪道探通术或鼻腔泪囊成形术，这部分工作应由眼科或鼻科医师来完成。

实验室检查

诊断要点

额眶鼻区骨折的特征表现为：鼻梁根部扁平、塌陷、增宽；内眦部肿胀，有瘀斑；Furnas牵引试验表明有内眦韧带撕脱；眼脸水肿，常有结膜下出血。额鼻眶区骨折常伴有眶的爆裂性骨折、上颌骨骨折或额骨骨折。结合辅助检查可进行确诊。

鉴别诊断

1、鼻骨骨折：仅是鼻骨、上颌骨额突、上颌骨鼻棘的骨折；NOE其他部分（包括眼眶内壁）没有骨折。

2、LeFortⅡ型骨折：LeFortⅡ型骨折的前面部分与NOE相似；LeFortⅡ型骨折可向后延伸到上颌窦后外侧壁和翼板。

治疗

NOE骨折多伴发颅脑损伤，临床首先应正确评估和及时处理危及生命的颅脑创伤。当颅脑伤情得到控制后，再考虑早期实施面部手术。早期手术的重点内容包括：复位和固定中央骨块及内眦韧带，恢复内眦间距；重建眶壁，恢复眼眶容积；植骨重塑鼻骨支架，恢复鼻外形。

1、中央骨段的复位与固定

由额骨鼻突和上颌骨额突分离找到中央骨段，确认内毗韧带附点。Ⅰ型骨折的眶缘完整，内眦韧带附着未剥脱，骨段解剖复位后，用1.3mm接骨板固定。Ⅱ型骨折的中央骨段虽然粉碎或游离，但内眦韧带附着未剥脱，识别骨段移位并予以复位固定，再用0.3mm的钢丝经中央骨段钻孔穿鼻结扎，以保持中央骨段的位置和内眦间正常距离，钢丝穿鼻点应位于泪窝上后方。Ⅲ型骨折的中央骨段碎裂，内眦韧带剥脱，并常伴有眶壁，眶缘和梨状孔边缘骨折，手术应首先恢复破坏的骨结构，通过复位骨折片、修补骨缺损和坚强内固定完成眶壁和中央骨段的重建，然后再用钢丝将内眦韧带经鼻悬吊于眶内壁植骨片上。

2、内眦韧带悬吊

经鼻内眦韧带悬吊时，先要识别、解剖、贯穿缝合内眦韧带，再于泪窝后上方钻孔，经鼻横穿钢丝，悬吊固定于对侧额骨鼻突上。如果双侧韧带均需悬吊，则可对穿结扎固定。泪窝后上方是内眦韧带分支的合力指向，钢丝只有经此方向悬吊才能保证韧带的功能性附着。泪窝区是眶内璧的一部分，骨折时常常粉碎，经鼻悬吊之前必须重建。一般用薄骨片移植、微型接骨板固定，钢丝穿过植骨片悬吊于对侧。悬吊钢丝应尽量拉紧，拉紧时可见内眦向鼻侧移动，上下睑被绷张。内眦悬吊过于靠前，泪小点与眼球不能自动贴合，可能影响眼泪排泄，这时应重新悬吊。

3、外鼻骨性支架重建

大约75%的NOE骨折需要植骨重建鼻骨性支架。因为骨折中鼻骨及其周围支持骨常常粉碎，重新复位几乎不可能，术后软组织会收缩、变形。I期植骨重建可以有效地减少软组织瘢痕化所继发的畸形。NOE骨折常伴发鼻中隔骨折，鼻中隔复位的目的是恢复中线间隔，保证鼻腔通畅，同时也有助于外鼻成形。手术复位时，一只手持阿希钳小心插入鼻内夹住鼻中隔向上、向前用力，另一只手按扶外鼻避免过度复位。如果鼻中隔粉碎，只要取出游离的骨片即可。

4、额窦骨折的处理

单纯窦前璧无移位性骨折采用保守治疗即可；如果骨折移位造成局部凹陷则需开放复位，并用1.0～1.3mm微型接骨板固定：如果骨折粉碎不能拼接，应予清除，然后用颅骨外板修补，也可以用钛网修补；额窦后壁骨板较厚，骨折后一般不会发生移位，但当CT提示后壁骨折冇凹陷移位时，则应手术探査，予以复位，并注意发现脑脊液漏，同期进行修补。额窦骨折如果术前怀疑损伤了鼻额管，或在术中发现窦腔内分泌物淤积，或用带颜色的生理盐水冲洗额窦证实鼻额管堵塞，均应做窦黏膜处理。窦后壁和窦底骨折较容易伤及鼻额管，手术处理窦壁时应常规探査鼻额管，当发现鼻额管部分堵塞时，可以在鼻额管内滞留一根硅胶管建立引流，2周后撤出；当发现鼻额管完全堵塞时，应彻底刮除窦黏膜和鼻额管黏膜，然后用碎骨片或筋膜填充额窦。

日常护理

1、心理护理

患者可能因疾病引起的功能障碍或外观畸形，导致出现自卑、抑郁、沮丧、焦虑、不安等情绪，家属要及时给予安慰和关心，鼓励患者正确面对疾病，缓解患者情绪。患者也可多与医生进行交流，了解疾病的治疗方法，树立治疗信心，积极配合治疗。

3、饮食护理

合理膳食，给予高热量、高蛋白、高维生素的清淡饮食，保证机体营养摄入充足。少食生冷、油腻、辛辣刺激性食物，保持大便通畅，手术前注意遵循医嘱进行禁食、水。

4、生活管理

（1）营造舒适、安静、放松的生活环境，定期开窗通风，保持室内适宜的温、湿度；

（2）规律作息，不熬夜，保证充足睡眠，养成良好生活习惯；

（3）注意气候变化，随时增减衣服，避免受凉感冒；

（4）适当增加体育锻炼，但要注意安全，劳逸结合，有助于增强体质，提高机体抵抗力；

（5）手术患者术后切口卫生，遵循医嘱进行定期消毒、换药，避免出现感染等不良情况。

5、病情监测

观察患者不适症状是否减轻，嗅觉、视力等功能是否逐渐恢复，有无其他新不适症状发生，一旦出现异常表现，要及时告知医生，以便进行相关治疗，避免出现不良后果。

6、复诊须知

遵循医嘱，定期复查，如有不适及时就医诊治。

防治措施