脊髓火器伤（missileinjuriesofspincord）20世纪90年代以来，脊髓火器伤在国外，特别是在美国的大都市中，有明显增多的趋势，有报道称火器伤导致的脊髓损伤实际上已成为除交通事故、跌落伤外的第三大病因，在我国这方面的报道也不少见。脊髓火器伤是由枪弹或弹片造成的脊髓开放性损伤，每因合并颈、胸和腹部重要脏器损伤使伤情趋于复杂，加之脊髓本身损伤多为完全性，预后较差。

流行病学

现代战争中，脊柱和脊髓损伤非常常见。我军在抗美援朝时脊柱损伤发生率为1.23％，在对越自卫反击战中发生率为0.8％。但随着新式高能武器应用，脊柱、脊髓损伤发生率显著增高。美军在越南战争中脊柱脊髓伤增高至4.6％。Schoenfeld统计，在伊拉克战争中，美军战伤致脊柱损伤发生率为7.1％；2005年至2009年的伊拉克和阿富汗战争中，美军伤亡人员中脊柱损伤的发生率高达11.1％，产生约7，900名脊柱脊髓损伤伤员。战伤致脊柱损伤的发生率为4.4/10000，脊髓损伤的发生率为4/100000，大约有3％的脊柱伤员在接受医疗救治后最终仍然死亡。在另一项研究中，blair统计“美军联合创伤登记系统”，2009年至2011年，在10，979名后送伤员中，脊柱损伤发生率为5.45％；所有损伤中，92％为脊柱骨折，有17％伤员存在脊髓损伤。但由于这些数字仅统计了幸存伤员，未包括阵亡人员，因此战伤性脊柱损伤发生率仍然处于低估状态。Schoenfeld根据美军“武装力量医疗检查系统”（AFMES），2003年至2011年在伊拉克和阿富汗战争中阵亡人员的尸检数据进行统计分析，证实38.5％的阵亡人员存在至少一处脊柱损伤。此外，战场不同，作战性质不同，脊柱脊髓火器伤的发生率也有所不同。美军在阿富汗战争中的脊柱损伤发生率明显高于伊拉克及其他战场，而阿富汗和伊拉克战争中脊柱损伤的发生率明显高于越南战争。

临床类型和分类

1、以椎管内部为界，脊柱脊髓火器伤可分为穿透伤和非穿透伤。按投射物与脊髓的关系，可分为五种类型：

（1）椎管贯通伤

投射物横贯椎管，造成脊髓完全断裂。X线表现一侧或双侧椎弓根骨折，伤道呈斜形时可在不同的平面、不同的椎体造成两个或数个椎弓根的骨折。

（2）椎管盲管伤

脊髓损伤的程度与进入椎管的异物大小有关。脊髓可能是完全断裂或部分断裂，也可因异物引起脊髓挫伤或受压。

（3）椎管切线伤

投射物由椎管内壁擦过，大多脊髓完整，无肉眼可见的变化。但由于伤道周围组织的瞬时牵拉震荡以及投射物压力的传导可造成脊髓微血管不同程度的损伤，8小时后可出现因组织水肿及硬脊膜下所致的脊髓中央微血管的继发性变性和破坏。

（4）椎体伤

投射物仅伤及椎体，无神经症状，也可因投射物的动能引起脊髓震荡。

（5）椎旁伤

弹片在脊柱旁穿过面未损伤骨质，也可由于弹道压力波作用间接对脊髓引起损伤。

2、依据弹片对脊髓损伤的程度，美军在第二次世界大战采用的分类方法为：

（1）脊椎脊髓直接损伤

子弹或弹片直接击中脊髓或马尾，造成脊髓断裂或部分损伤，金属停留于椎管内者，可压迫脊髓。

（2）骨折脊髓间接损伤

子弹或弹片击中椎骨发生骨折，骨折片移位损伤脊髓或压迫脊髓。

（3）震荡脊髓间接损伤

即子弹通过脊柱附近，但并未穿过椎管本身，由于子弹通过时的压力波，传导损伤脊髓。

3、除椎体粉碎性骨折以外，大多数脊柱火器伤为稳定性骨折，除清创外，多无需特殊处理。因此，脊柱火器伤而致的脊髓损伤、截瘫是临床处理的重点。为了便于治疗，胥少汀针对脊柱损伤与脊髓损伤的关系，提出新的临床分类。

（1）椎管贯通伤或椎管损伤

弹丸穿过椎管，包括椎弓根，椎体后缘及椎板前缘损伤，严重者椎弓与椎体分离，其脊髓多为横断损伤，如弹片停留于椎管内，说明弹速较低，穿透力不强，则脊髓可能为部分损伤，此类临床上大多为完全截瘫，很少能恢复。

（2）椎管周壁损伤

包括椎体、椎间盘、根管后缘、棘突根部、关节突损伤等椎管壁发生骨折。脊髓主要由于高速弹丸通过椎管壁附近，其冲击压力波所损伤，椎体伤员脊髓多横断，余皆为完全性脊髓损伤，完全截瘫。

（3）脊椎周围损伤

弹丸穿过脊椎周围部分，如椎体前缘、横突、棘突尖或棘突间隙等，椎管壁完整没有损伤，对脊髓之损伤，完全由弹丸冲击波压力所致，多震荡伤，高速弹丸通过者可为撞裂伤。低速者多为不全损伤。临床表现为不全截瘫或完全截瘫（较少）。

4、上述临床分类表明脊柱三种损伤与脊髓三种损伤程度的相应关系：

（1）椎管损伤发生脊髓横断伤。

（2）椎管周壁损伤，发生脊髓挫裂伤，多系完全性损伤。

（3）脊椎周围伤，发生脊髓震荡伤，多系不完全损伤。

按上述分类，同一类脊柱损伤，炸伤的脊髓损伤较枪伤员轻一级，如椎管周壁伤，枪伤员脊髓多为完全性截瘫，而炸伤员则多为不完全截瘫，脊椎周围伤，枪伤员脊髓多为不全瘫、震荡伤，但也可发生完全截瘫。

病因与发病机制

在脊髓火器伤，子弹的致伤能力是直接由它的质量和速度所决定（E=1/2MV²），而相对于质量而言，速度的作用更为明显。致伤物在战时多为高速子弹或弹片，其飞行速度大于1000m/s，而平时则以低速子弹为主。低速飞行物造成脊髓损伤相对较轻，常见的是直接撞击、挤压和挫裂。高速飞行物呈滚动式前进，对组织的直接毁损更为严重，当其击中骨质时，可使之成为继发投射物，尤为突出的是，其在伤道内形成的强大侧方冲击力，可达135kg/cm²，殃及远离伤道的脊髓。高速弹造成的脊髓损伤，甚至可以不直接击中脊柱，在不发生脊柱骨折，穿通或者弹片存留的情况下引起脊髓挫伤。此外，特殊的受伤机制是枪弹击中臂从神经的瞬间撕扯脊髓的后索和侧索。

症状

1、伤口情况

多位于胸段，其次位于腰、颈段，最次位于骶段，这与各部位节段的长度相关。伤口污染较重，可有脑脊液或脊髓组织流出。

2、脊髓损伤特征

由于火器伤在原发创道外还存在的震荡区和挫伤区效应，受伤当时表现出的神经系统功能损害的平面可高出数个节段，随着此种病理改变的恢复，受损平面可能下降。因此，伤后早期行椎板切开脊髓探查术时对此应有所考虑。与脊髓刃器伤相仿，完全性损伤占多数。

3、合并伤

颈部可伴有大血管，气管和食道损伤，胸腹部有半数合并血、气胸、腹腔内脏损伤或腹膜后血肿，休克发生率高。

并发症

脊髓火器伤的突出并发症是感染。感染可发生在伤口、椎管内（硬膜外或硬膜内）。

子弹的存留有引起铅中毒的可能，特别是在弹片直接与脑脊液或者形成的假性囊肿液相接触时，弹片中含的铅成分可能发生分解而引起慢性铅中毒，主要表现为：腹痛、痴呆、头痛、记忆力丧失、肌无力等。治疗可以采用乙二胺四乙酸（EDTA），二巯丙醇（BAL）等金属鳌合剂。

实验室检查

腰椎穿刺：可能发现脑脊液内有血液或脱落的脊髓组织时，证明脊髓实质有损伤，至少蛛网膜下腔有出血。

诊断要点

鉴于脊髓火器伤或并伤的高发性，首先强调不能遗漏危及生命的合并伤的诊断，必要时应行血管造影明确有无大血管的损伤。脊髓火器伤一般根据枪弹伤的入（出）口和伤道的方向及脊髓损伤的神经系统症状可做出初步诊断。受伤当时神经系统损伤程度同样需要采用Frankel分级或者ASIA评分进行记录和评价，伤情允许时，有选择的辅助检查判断脊髓受损的确切平面和严重程度。

鉴别诊断

1、脊髓闭合损伤

病员被枪弹或弹片击中后可发生翻滚、坠落，引起脊柱骨折、脱位、压迫脊髓。X线检查多可发现椎体压缩，呈楔形变，常伴有脱位。火器伤一般只见椎骨局部的破坏，不会影响脊柱稳定性。

2、腰骶神经丛损伤

与单侧的圆椎和马尾神经的火器伤有时不易鉴别，后者腰穿有血性脑脊液。

治疗

（一）治疗

1、开放性脊髓损伤一般不影响脊柱稳定性，对搬运无特殊要求。

2、优先处理合并伤，积极抗休克治疗。

3、早期全身大剂量应用广谱抗生素、TAT，预防。

4、伤后早期实行清创术，应争取伤后6～8h内进行。原则是沿伤道消除坏死组织和可见异物、游离骨片。胸壁上伤口清创仅限于软组织内，不进入胸腔。

5、椎板切除术的适应证

（1）椎管内异物、骨片压迫脊髓或存在易引起感染因子（如子弹进入椎管前先穿透肠管）。

（2）椎管内有血肿压迫脊髓。

（3）脑脊液漏严重。

（4）不完全损伤者在观察过程中症状恶化，奎肯氏试验提示椎管内有梗阻。一般应另作切口。手术目的是椎管内清创，去除椎管内异物、骨片、血块，如硬膜未破损，一般不应切开，以免污染脊髓组织；已破损者，应扩大切开，探查脊髓，清除异物，碎烂的脊髓可轻轻吸除。清除后，缝合修补硬膜。

6、继发于低速弹火器伤的脊柱不稳定是很少见的，发生不稳定的原因多数是医源性原因引起的，常常是由于不正确或者过分追求减压效果的多个椎板切除减压导致。因此在椎板切除术前应对此有足够的认识。

（二）预后

脊髓火器伤常伴有危及生命的内脏损伤和休克。据英国脊髓损伤专家LudwigGuttmann统计，第一次世界大战期间，死亡率高达70％～80％。此后由于抗休克治疗的加强，抗菌素的广泛应用，后送条件改善及脊髓损伤中心的建立，死亡率逐渐下降，至第二次世界大战后期已低于15％。

日常护理

1、注意保暖，避免受凉。保持呼吸道通畅，每次翻身后顺位拍背协助排痰，锻炼肺功能，增加肺活量，禁止吸烟。

2、保持口腔清洁，做好口腔护理。

3、痰液粘稠不易略出时，可服祛痰药或做超声雾化吸入，并拍背帮助排痰。

4、多与患者进行沟通，使患者保持心情愉快，有助于患者的病情康复。

防治措施